Colonscopia: La responsabilità penale del gastroenterologo si estende anche al postoperatorio.

Responsabilità medica penale

Con la sentenza n. 32242/22, la Quarta Sezione della Suprema Corte ha affermato che, in tema di colpa professionale, il medico chiamato ad effettuare un intervento è titolare di una posizione di garanzia che estende la sua portata anche alla fase post-operatoria, con la conseguenza che sarà possibile muovere un rimprovero penale laddove il sanitario, avendo omesso di seguire la fase successiva all'intervento, abbia mancato di riconoscere e valutare adeguatamente i segni premonitori della patologia contratta dal paziente successivamente all'intervento praticato.

Di seguito si riporta il testo integrale della sentenza sopra richiamata.

Cassazione penale sez. IV, 03/05/2022, n.32242

RITENUTO IN FATTO

1. Con sentenza in data 15 gennaio 2021 la Corte d'appello di Messina ha confermato con riguardo alla sola posizione di B.A. (assolvendo invece i coimputati perché il fatto non costituisce reato) la sentenza del Tribunale di Barcellona Pozzo di Gotto che aveva ritenuto l'imputato colpevole del reato di cui all'art. 113 c.p. e art. 590 c.p., commi 1 e 3 per avere, in qualità di medico endoscopista dell'Unità operativa di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva del Presidio Ospedaliero "G. Fogliani" di Milazzo, in cooperazione colposa con F.A., in qualità di infermiera professionale, e P.A., in qualità di medico di famiglia, cagionato per colpa, con gli specifici addebiti descritti nel capo di imputazione, la persistenza e l'aggravamento della perforazione colica iatrogena incolpevolmente provocata a T.S. nel corso dell'esame colonscopico eseguito dal medesimo e lo aveva quindi condannato, previa concessione delle circostanze attenuanti generiche, alla pena di mesi due di reclusione oltre che al risarcimento del danno in favore della parte civile da liquidarsi in separata sede.

I fatti di causa possono essere così brevemente riassunti:

In data 26.5.2011 T.S. si recava presso l'Ospedale di Milazzo per sottoporsi ad una colonscopia. L'esame eseguito dal dott. B. veniva interrotto a causa di un irrigidimento di un'ansa intestinale ed il paziente, che era stato sedato, veniva tenuto in osservazione per circa 90 minuti durante i quali lamentava forti dolori addominali. Il T. tornato a casa continuava ad accusare forti dolori tanto che la moglie chiamava il medico di famiglia Dott. P. il quale a seguito di visita domiciliare gli prescriveva un analgesico. Dato che il dolore persisteva il giorno dopo il Dott. P. ne organizzava il ricovero presso l'Ospedale di Milazzo. Dagli accertamenti eseguiti emergeva una perforazione intestinale causata dall'esame endoscopico del giorno prima con conseguente necessità di un intervento d'urgenza.

Il giudice di primo grado ha ritenuto provata la responsabilità del B. sulla scorta della consulenza tecnica disposta dal Pubblico Ministero nel corso delle indagini e delle dichiarazioni rese dal T., dalla moglie e dal cognato.

Il giudice di appello, ritenuto che nella specie la regola cautelare violata attiene al post operatorio e va classificata nel genus "prudenza" anziché nel genus "perizia", ha ritenuto la responsabilità del Dott. B. in quanto proprio l'aver dovuto interrompere definitivamente la colonscopia poco dopo l'inizio, unitamente ai dolori lamentati dal T., avrebbero dovuto porre il medico in allarme in ordine alla eventualità di un incidente performativo, sicché non aver attivato direttamente o indirettamente una speciale sorveglianza sul T. si traduce in un preciso rilievo di imprudenza.

Esclusa una colpa di rilievo penale nella accidentale perforazione, e ritenuto che l'intervento chirurgico sarebbe stato comunque necessario, e il ritardo di 24 ore non ha comportato alcun danno, il giudice di appello ha ritenuto che comunque il T. ha vissuto 24 ore di grande e non vincibile sofferenza che avrebbe potuto evitare oltre al trauma psichico, in un contesto di rischio crescente per la vita con possibilità di stati settici e shock derivanti dalla perforazione intestinale.

2. Avverso detta pronuncia l'imputato, a mezzo del difensore, ha proposto ricorso per cassazione affidato a cinque motivi.

2.1. Con il primo motivo deduce la violazione dell'art. 606 c.p.p., lett. b) in relazione agli artt. 43,113 e 590 c.p. e violazione dell'art. 606 c.p.p., lett. e) per motivazione mancante e illogicità della stessa risultante dal testo della sentenza impugnata.

Deduce che il provvedimento impugnato non ha spiegato sulla base di quali elementi di prova si potesse inferire che il Dott. B. fosse venuto a conoscenza prima di completare il proprio turno di lavoro che il paziente si fosse lamentato nel post esame accusando dolori sintomatici di problemi intervenuti nel corso dell'esame diagnostico o successivamente.

Inoltre, il giudice di appello, nel condannare il Dott. B. ha scardinato sia il nesso della cooperazione fra gli imputati nel delitto colposo sia l'antecedente logico contestato nel capo di imputazione ovvero che non era stata accertata alcuna sintomatologia algica da parte del T..

2.2. Con il secondo motivo di ricorso lamenta la violazione dell'art. 606, lett. b) in relazione all'art. 192 c.p. e violazione dell'art. 606 c.p.p., lett. e) per illogicità della motivazione e motivazione mancante in relazione all'omessa valutazione di una prova.

Deduce che la Corte territoriale non ha valutato l'esame testimoniale del Dott. M., che subentrò nel turno al Dott. B., da cui si evince che non si evidenziò alcun decorso anomalo né alcuna emergenza nella fase post esame.

2.3. Con il terzo motivo di ricorso lamenta la violazione dell'art. 606, lett. b) in relazione all'art. 41 c.p. e violazione dell'art. 606 c.p.p., lett. e) per illogicità della motivazione e per motivazione solo apparente.

Deduce che la Corte territoriale ha erroneamente ritenuto che l'evento aggiuntivo, consistito nei dolori e nel pericolo astratto di vita e di infezioni che il ritardo diagnostico avrebbe cagionato, deblba gravare sul Dott. B. senza alcuna interruzione del nesso causale allorché il medico curante avrebbe potuto visitare il paziente e farlo ricoverare immediatamente.

2.4. Con il quarto motivo di ricorso lamenta la violazione dell'art. 522 c.p.p. per mancata correlazione tra contestazione e sentenza.

Deduce che mentre nella contestazione il Dott. B. era stato chiamato a rispondere secondo il canone della cooperazione colposa, in esito al giudizio di secondo grado, invece, è stato ritenuto responsabile in via autonoma ed esclusiva con violazione del suo diritto di difesa.

2.5. Con il quinto motivo deduce la violazione dell'art. 606, lett. b) in relazione agli artt. 157 e 160 c.p..

Deduce che nessuna condanna poteva essere pronunciata nei confronti dell'imputato alla data della sentenza di secondo grado per essere il reato estinto per intervenuta prescrizione potendo la Corte territoriale emettere le sole statuizioni sul danno.

3. Il Procuratore generale presso la Corte di cassazione ha concluso per l'inammissibilità del ricorso.

La parte civile ha depositato memoria e nota spese.

CONSIDERATO IN DIRITTO

1.Va esaminato in via prioritaria il quinto motivo di ricorso che risulta fondato.

Ed invero, considerato che il reato per cui si procede è stato commesso in data 26.5.2011, applicando il termine massimo di prescrizione si arriva al 26.11.2018 cui si devono poi aggiungere 473 giorni di sospensione del processo con la conseguenza che il reato era prescritto già in data 13.3.2020, quindi prima della pronuncia della sentenza di secondo grado.

2. La delibazione dei restanti motivi fa escludere l'emergere di un quadro dal quale possa trarsi ragionevole convincimento dell'evidente innocenza del ricorrente. L'orientamento della Corte di cassazione è univoco nel ritenere che in presenza di una causa di estinzione del reato il giudice è legittimato a pronunciare sentenza di assoluzione a norma dell'art. 129 c.p.p., comma 2, soltanto nei casi in cui le circostanze idonee ad escludere l'esistenza del l'atto, la commissione del medesimo da parte dell'imputato e la sua rilevanza penale emergano dagli atti in modo assolutamente non contestabile, cosi che la valutazione che il giudice deve compiere al riguardo appartenga più al concetto di constatazione, ossia di percezione ictu oculi, che a quello di apprezzamento e sia quindi incompatibile con qualsiasi necessità di accertamento o di approfondimento (Sez. U, n. 35490 del 28/05/2009, Tettamanti, Rv. 24427501). Nel caso di specie, restando al vaglio previsto dall'art. 129 c.p.p., comma 2, l'assenza di elementi univoci dai quali possa trarsi, senza necessità di approfondimento critico, il convincimento di innocenza dell'imputato, si impone l'applicazione della causa estintiva.

Va disposto, pertanto, l'annullamento senza rinvio agli effetti penali della sentenza impugnata nei confronti di B.A. in quanto il reato a lui ascritto è estinto per prescrizione.

3. Ma, nel giudizio di impugnazione, in presenza di una condanna al risarcimento dei danni o alle restituzioni pronunziata dal primo giudice o dal giudice di appello ed essendo ancora pendente l'azione civile, il giudice penale, secondo il disposto dell'art. 578 c.p.p., è tenuto, quando accerti l'estinzione del reato per prescrizione, ad esaminare il fondamento dell'azione civile. In questi casi la cognizione del giudice penale, sia pure ai soli effetti civili, rimane integra e il giudice dell'impugnazione deve verificare, senza alcun limite, l'esistenza di tutti gli elementi della fattispecie penale al fine di confermare o meno il fondamento della condanna alle restituzioni ed al risarcimento pronunziata dal primo giudice o, come nel caso in esame, confermata dal giudice di appello. Le censure svolte dai ricorrenti sono dunque da esaminare, attesa la pronuncia di condanna dello stesso al risarcimento dei danni in favore delle parti civili (Sez.6, n. 18889 del 28/02/2017, Tornasi, Rv. 26989001; Sez. 6, n. 3284 del 25/11/2009, dep. 2010, Mosca, Rv. 24587601).

1.1. Il primo motivo è infondato.

Va premesso che l'addebito colposo che viene mosso all'odierno imputato non attiene all'esecuzione della colonscopia bensì alla fase successiva definibile "postoperatorio", dovendosi tenere conto tuttavia della circostanza incontroversa nel giudizio della lesione provocata dal B. nell'uso dello strumento endoscopico, complicazione cha può essere collegata all'uso dello strumento tanto più che il T. aveva un'ansa intestinale angolata e rigida.

Ebbene, proprio in considerazione di tali emergenze, la Corte territoriale, con motivazione adeguata e scevra da aporie logiche, ha ritenuto che "..la circostanza di aver dovuto interrompere definitivamente l'esame poco dopo l'inizio unitamente ai dolori che il T. avvertiva nonostante la sedazione doveva porre il B. in allarme sull'eventualità tutt'altro che remota di un incidente perforativo dovuto alla resistenza opposta dalla conformazione dell'intestino alla penetrazione dello strumento...".

Quindi nel ragionamento della Corte sono state proprio le modalità del "tentativo di colonscopia" che avrebbero dovuto indurre il medico operante, consapevole dei problemi riscontrati, della necessità di monitorare il paziente nella fase successiva, attivandosi sia direttamente, sia mediante istruzioni da impartire agli altri medici o al personale sanitario.

A riguardo va rilevato che il medico chiamato ad effettuare un intervento è titolare di una posizione di garanzia che estende la sua portata anche alla fase post-operatoria, con la conseguenza che sarà possibile muovere un rimprovero penale laddove il sanitario, avendo omesso di seguire la fase successiva all'intervento, abbia mancato di riconoscere e valutare adeguatamente i segni premonitori della patologia contratta dal paziente successivamente all'intervento praticato.

In caso di responsabilità professionale medica, per giurisprudenza consolidata, l'instaurazione della relazione terapeutica tra medico e paziente è fonte della posizione di garanzia che il primo assume nei confronti del secondo, e da cui deriva l'obbligo di attivarsi a tutela della salute e della vita (Sez. 4, n. 10819 del 4 marzo 2009, Ferlito, Rv. 243874; Sez. 4, n. 46586 del 28 ottobre 2004, Ardizzone, Rv. 230598). In linea di massima, dunque, il medico assume nei confronti del paziente la propria peculiare posizione di garanzia con l'instaurazione della relazione terapeutica (Sez. 4, n. 1846 del 7 gennaio 2016, P.G. in proc. Paa ed altro, Rv. 265581).

Il B., titolare di una autonoma e specifica posizione di garanzia, quale operatore, avrebbe dovuto sincerarsi, ancor di più in ragione delle difficoltà incontrate nel corso dell'intervento e degli esiti dello stesso, della stabilizzazione del paziente.

A fronte della ricostruzione, cui sono pervenuti, con doppia e conforme valutazione, i giudici di merito, il ricorrente fonda le censure su una differente ed alternativa lettura degli atti processuali, parcellizzando gli elementi processuali e formulando rilievi estranei al perimetro cognitivo nel quale si innesta il controllo di legittimità, non potendosi devolvere alla Corte di cassazione censure con le quali, deducendosi apparentemente una violazione della legge penale o una carenza logica od argomentativa della decisione impugnata, si pretende, invece, una rivisitazione del giudizio valutativo sul materiale probatorio, operazione non consentita nel giudizio di cassazione all'interno del quale non è possibile innestare censure che implicano la soluzione di questioni fattuali, adeguatamente e logicamente risolte, come nel caso in esame, dal giudice di merito.

Infatti, come più volte affermato dalla Corte regolatrice, l'illogicità della motivazione, come vizio denunciabile, deve essere evidente, cioè di spessore tale da risultare percepibile "ictu oculi", dovendo il sindacato di legittimità al riguardo essere limitato a rilievi di macroscopica evidenza, restando ininfluenti le minime incongruenze e considerandosi disattese le deduzioni difensive che, anche se non espressamente confutate, siano logicamente incompatibili con la decisione adottata, purché le ragioni del convincimento siano spiegate in modo logico e adeguato (Sez. L, n. 24 del 24/11/1999, Spina, Rv. 214794; Sez. U, n. 47289 del 24/09/2003, Petrella, Rv. 226074).

Ne consegue come l'apparato logico della decisione impugnata, superando ampiamente qualsiasi ragionevole dubbio, risulti corredato da una motivazione congrua e priva di manifesti vizi di illogicità cosicché il motivo di ricorso risulta manifestamente infondato.

2.2. Del pari infondato è il secondo motivo.

Ed invero per le ragioni già evidenziate sub 1), il Dott. B., in quanto titolare di una posizione di garanzia, era tenuto a monitorare le condizioni del paziente anche nella fase successiva alla colonscopia, sia direttamente che, in caso di assenza dal reparto, indirettamente mediante specifiche direttive ai medici ed al personale sanitario presente. Peraltro non risulta neppure che lo stesso abbia segnalato al collega subentrato nel turno, ovvero al Dott. M., la condizione del T. dando indicazioni al riguardo.

E' evidente che la testimonianza del Dott. M. sulle circostanze evidenziate nel ricorso non si mostri decisiva, avendo i giudici di merito concordemente affermato la penale responsabilità del B. all'esito della complessiva ricostruzione dei fatti, basata sull'ampio compendio probatorio acquisito.

3.3. Manifestamente infondato è anche il terzo motivo di ricorso.

Ed invero la Corte territoriale, con motivazione scevra da contraddizioni e da salti logici, una volta esclusa una colpa di rilievo penale nella accidentale perforazione dell'intestino, ha ritenuto la sussistenza del reato di lesioni personali relativamente alla sofferenza fisica e psichica durata almeno 24 ore quale evento di danno conseguente alla mancata, adeguata assistenza nella fase post operatoria, all'evidenza valutabile sotto il paradigma della colpa quantomeno generica.

4.4. Manifestamente infondato è il quarto motivo.

Ai fini della sussistenza di una violazione del principio di correlazione di cui all'art. 521 c.p.p., non è sufficiente qualsiasi modificazione dell'accusa originaria, ma è necessaria una modifica che pregiudichi la possibilità di difesa dell'imputato. Pertanto, la violazione non sussiste quando nel capo di imputazione siano contestati gli elementi fondamentali idonei a porre l'imputato in condizioni di difendersi dal fatto successivamente ritenuto in sentenza, da intendersi come accadimento storico oggetto di qualificazione giuridica da parte della legge penale, che spetta al giudice individuare nei suoi esatti contorni (cfr. Sez. 5 n. 7984 del 24/9/2012, dep. 2013, RV. 254648). Tali principi sono coerenti con quelii costituzionali racchiusi nella norma di cui al novellato art. 111 Cost., ma anche con l'art. 6 della Convenzione E.D.U., siccome interpretato, in base alla sua competenza esclusiva, dalla Corte Europea dei Diritti dell'Uomo, a partire dalla nota pronuncia Drassich c. Italia (cfr. CEDU2 sez. 11 dicembre 2007); ma anche, più di recente, con la pronuncia del 22 febbraio 2018, Drassich c. Italia (n. 2), con la quale la Corte di Strasburgo ha escluso la violazione dell'art. 6 cit. nel caso in cui l'interessato abbia avuto una possibilità di preparare adeguatamente la propria difesa e di discutere in contraddittorio sull'accusa alla fine formulata nei suoi confronti.

Ciò premesso, è stata contestata una cooperazione colposa nel reato di lesioni mediante condotte diacroniche che si fondano su specifici addebiti, diversi per ciascuno degli originari tre imputati, e gli specifici profili di rimproverabilità della condotta del Dott. B. risultano compiutamente descritti nell'imputazione.

In conclusione la sentenza va annullata senza rinvio per essere il reato estinto per prescrizione. Il ricorso va invece rigettato con riguardo alle statuizioni civili. Ne consegue la condanna dell'imputato in solido con il responsabile civile alla rifusione delle spese sostenute per il giudizio di legittimità dalla parte civile, liquidate come da dispositivo.

PQM

annulla senza rinvio la sentenza impugnata, agli effetti penali; per essere il reato estinto per prescrizione. Rigetta il ricorso agli effetti civili e condanna l'imputato in solido con il responsabile civile Azienda Sanitaria Provinciale di Messina alla rifusione delle spese sostenute dalla parte civile T.S. in questo giudizio di legittimità che liquida in Euro tremila, oltre accessori come per legge.

Così deciso in Roma, il 3 maggio 2022.

Depositato in Cancelleria il 2 settembre 2022