Responsabilità penale dell’anestesista: obblighi, errori e limiti della posizione di garanzia
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Premessa
L’anestesista non è soltanto il medico che somministra i farmaci necessari a rendere possibile l’intervento chirurgico.
È il professionista al quale viene affidato il governo di una condizione clinica artificialmente indotta, nella quale il paziente perde, in tutto o in parte, la capacità di respirare autonomamente, di proteggere le vie aeree, di avvertire e comunicare i sintomi e di reagire al deterioramento delle proprie funzioni vitali.
Per questa ragione, la responsabilità penale dell’anestesista non si concentra in un unico gesto tecnico.
Può nascere prima dell’intervento, da una valutazione preanestesiologica incompleta; durante l’induzione, da una scelta farmacologica o da una manovra inadeguata; nel corso dell’operazione, dall’omesso monitoraggio o dal mancato controllo dell’apparecchiatura; alla fine della procedura, da un’estubazione imprudente; nel periodo successivo, dall’abbandono prematuro del paziente o dalla tardiva gestione di una complicanza.
Questa ampiezza della funzione non deve, tuttavia, trasformarsi nell’idea che l’anestesista risponda di qualunque evento avverso verificatosi in sala operatoria.
La responsabilità penale non investe l’esito infausto in quanto tale.
Per affermare una colpa occorre individuare una regola cautelare concretamente violata, dimostrare che quella regola fosse diretta a prevenire proprio il rischio poi realizzatosi e accertare che la condotta corretta avrebbe evitato la morte o la lesione con un grado di probabilità compatibile con la regola dell’oltre ogni ragionevole dubbio.
La giurisprudenza si muove, dunque, lungo due direttrici.
Da un lato, riconosce all’anestesista una posizione di garanzia particolarmente intensa, perché egli controlla funzioni essenziali per la sopravvivenza.
Dall’altro, esige che la responsabilità sia personale, delimitata e causalmente dimostrata, senza confondere la complicanza con l’errore, l’errore con la colpa e la colpa con la causazione dell’evento.
La posizione di garanzia dell’anestesista
Il fondamento generale della responsabilità omissiva è l’art. 40, secondo comma, c.p., secondo cui non impedire un evento che si ha l’obbligo giuridico di impedire equivale a cagionarlo.
Nel settore sanitario, la posizione di garanzia nasce dall’effettiva assunzione della cura del paziente e si estende ai rischi che il professionista ha il potere e il dovere di governare.
Per l’anestesista, tali rischi comprendono la depressione respiratoria indotta dai farmaci, la perdita dei riflessi protettivi, l’ostruzione delle vie aeree, l’ipossia, l’instabilità emodinamica, le reazioni farmacologiche, le difficoltà di intubazione e le complicanze della fase di risveglio.
Non si tratta di una responsabilità per il risultato, ma di una responsabilità per il corretto esercizio dei poteri di valutazione, controllo e intervento.
La distinzione emerge con particolare chiarezza in Cass. pen., sez. IV, 2 marzo 2021, n. 10152, relativa a una paziente ventilata per quasi quindici minuti con protossido di azoto puro, senza ossigeno, a causa del distacco del tubo dell’apparecchio anestesiologico dalla presa a muro.
All’operatore furono contestati il mancato controllo dell’apparecchiatura prima dell’induzione, l’omessa verifica della connessione dell’ossigeno, il mancato impiego dello sfigmomanometro, l’assenza di monitoraggio del tracciato cardiaco e l’omissione di una «costante e scrupolosa sorveglianza clinica».
La Cassazione richiamò le raccomandazioni SIAARTI sul monitoraggio minimo, osservando che l’anestesista è tenuto al «controllo preoperatorio dell’apparecchio di anestesia e delle sue componenti», alla continua osservazione della connessione del paziente al circuito, dell’erogazione dell’ossigeno e delle funzioni vitali.
L’obbligo non consiste, dunque, nella semplice presenza fisica in sala, né nell’accensione dei dispositivi: il dato strumentale deve essere osservato, compreso e tradotto in una risposta clinica.
La medesima decisione è importante anche perché riguardava un medico non ancora specializzato, lasciato operare autonomamente.
La Corte rilevò che, pur essendo abilitato all’esercizio della professione, il sanitario aveva deciso di agire «come un anestesista strutturato», mentre lo specializzando avrebbe potuto operare soltanto in una forma di «autonomia vincolata».
Ciò non escluse la responsabilità personale del medico, ma determinò anche l’esame della posizione del primario, al quale erano contestati l’impiego di un’apparecchiatura non adeguatamente sicura e l’omesso controllo sull’assegnazione dell’attività anestesiologica.
La responsabilità dell’operatore e quella del dirigente possono, quindi, concorrere. L’anestesista risponde dei controlli che precedono e accompagnano l’impiego concreto della macchina; il responsabile del servizio può rispondere della scelta di mantenere in uso apparecchiature inadeguate, dell’organizzazione dei turni e dell’affidamento di prestazioni autonome a personale privo dell’esperienza necessaria.
La posizione di garanzia non autorizza, però, a imputare al singolo professionista ogni difetto strutturale dell’ospedale.
Deve essere sempre verificato quali poteri avesse il sanitario. Il medico non può essere ritenuto responsabile per non aver sostituito un’apparecchiatura che non aveva il potere di acquistare, ma può essere chiamato a rispondere se ne abbia utilizzata una senza compiere i controlli indispensabili o se abbia iniziato un intervento pur sapendo che mancavano presidi essenziali.
Un’impostazione analoga emerge da Cass. pen., sez. IV, 8 novembre 2013, n. 7597, pronunciata in relazione a un’interruzione dell’energia elettrica verificatasi durante un intervento.
Lo spegnimento del respiratore e del monitor non fu considerato, di per sé, causa sufficiente a escludere la responsabilità dell’anestesista.
La Corte osservò che il sanitario avrebbe dovuto continuare a controllare manualmente i parametri e garantire l’ossigenazione, aggiungendo che era suo dovere sincerarsi, prima dell’intervento, della disponibilità di uno sfigmomanometro e di un pulsossimetro.
Il principio è severo, ma razionale: la situazione di emergenza non sospende la posizione di garanzia, bensì ne costituisce il momento di massima intensità. La mancanza improvvisa dell’energia elettrica può essere imprevedibile; non è imprevedibile, invece, che un’attività anestesiologica richieda la disponibilità di sistemi alternativi e la capacità di controllare manualmente le funzioni vitali.
La posizione di garanzia deve restare collegata all’effettiva assunzione del compito.
Non è sufficiente che un medico si trovi fisicamente nella struttura o intervenga occasionalmente per attribuirgli l’intera responsabilità del percorso terapeutico. Cass. pen., sez. IV, 23 gennaio 2018, n. 22007, occupandosi di una gravissima emorragia ostetrica, ha escluso che due sanitari chiamati all’ultimo momento, esclusivamente per prestare ausilio chirurgico, avessero assunto la direzione dell’intera gestione emergenziale.
La responsabilità per il ritardo nel trasferimento e nella somministrazione del plasma era stata invece riferita all’anestesista stabilmente inserito nell’équipe fin dall’inizio dell’intervento.
Il dato decisivo non è, pertanto, chi fosse presente nel momento finale, ma chi avesse assunto il controllo dello specifico rischio.
La responsabilità non può essere ricavata dalla fotografia della sala operatoria: richiede la ricostruzione dinamica delle funzioni, delle competenze e dei poteri esercitati da ciascun professionista.
La valutazione preanestesiologica e la decisione di procedere
La visita preanestesiologica è il primo atto di governo del rischio.
Non serve soltanto a compilare una scheda o ad attribuire una classe ASA, ma a comprendere se il paziente possa affrontare l’intervento, con quale tecnica, in quale struttura e con quali precauzioni.
La valutazione deve riguardare le patologie sistemiche, i precedenti anestesiologici, le allergie, le terapie, il rischio emorragico, le condizioni cardiache e respiratorie e la possibile difficoltà di ventilazione o intubazione.
Le informazioni raccolte devono poi essere trasferite al medico che eseguirà materialmente la procedura.
Un caso centrale è quello esaminato da Cass. pen., sez. IV, 2 dicembre 2016, n. 3312.
Un primo anestesista aveva effettuato la visita in vista di una rinoplastica, omettendo di annotare la ridotta distanza tireo-mentoniera, di misurare la distanza interdentaria e di eseguire correttamente il test di Mallampati. Le linee guida SIAARTI richiamate nel processo consideravano indispensabili «il test di Mallampati, la misura di distanza interdentaria e quella della distanza mento-tiroidea».
Il secondo anestesista aveva ripetuto in parte la valutazione, ma aveva scelto di procedere con modalità ordinarie, tentando più volte l’intubazione.
L’insistenza aveva prodotto un edema laringeo; non erano stati tempestivamente utilizzati dispositivi alternativi, come la maschera laringea, né era stata assicurata l’ossigenazione prima dell’arresto cardiaco da ipossia.
La sentenza è particolarmente importante perché separa la colpa dalla causalità. L’incompletezza della prima visita poteva rappresentare una condotta censurabile, ma non era sufficiente per attribuire al primo anestesista la morte. Il sanitario successivo aveva effettuato una propria valutazione, disponeva di elementi idonei a riconoscere la difficoltà e aveva assunto autonomamente la gestione della crisi.
La Cassazione annullò la decisione che aveva esteso la responsabilità al primo medico, attribuendo rilevanza assorbente al comportamento successivo.
Il principio impedisce di costruire una responsabilità a catena, nella quale ogni omissione iniziale continui a produrre effetti giuridici indipendentemente da ciò che accade dopo.
Nella successione tra posizioni di garanzia occorre verificare se il rischio originario sia rimasto il medesimo oppure se il secondo sanitario abbia introdotto una situazione nuova, autonoma ed eccezionale.
La giurisprudenza definisce interruttiva la causa sopravvenuta quando innesca un «rischio nuovo e del tutto eccentrico» rispetto a quello originario.
In Cass. pen., sez. IV, 10 marzo 2016, n. 15493, il gravissimo errore dell’anestesista fu ritenuto un rischio «nuovo e drammaticamente incommensurabile» rispetto alla precedente sottovalutazione dell’urgenza da parte del pediatra.
Questo non significa che ogni errore del secondo medico liberi automaticamente il primo.
Se entrambi agiscono all’interno della stessa area di rischio e il secondo si limita a non neutralizzare il pericolo già creato, l’evento può essere attribuito a entrambi. L’interruzione richiede un comportamento realmente eccentrico, capace di trasformare la condotta anteriore in una mera occasione.
La visita preanestesiologica incide anche sulla classificazione ASA e sulla scelta del regime assistenziale.
In Cass. pen., sez. IV, 23 ottobre 2014, n. 1832, il paziente era stato classificato ASA II anziché ASA III e sottoposto a un intervento di vitrectomia in regime di day surgery.
I giudici individuarono nella fase preoperatoria «l’errore nella valutazione anestesiologica», la scelta del ricovero breve e quella dell’anestesia locoregionale; nella fase intraoperatoria rilevarono la mancata presenza costante dell’anestesista e la sottovalutazione dei sintomi che precedettero l’arresto cardiaco.
La responsabilità non derivava dal mero numero attribuito.
La classificazione aveva prodotto una sequenza di decisioni: struttura, regime di ricovero, intensità del monitoraggio e modalità anestesiologica.
Perché l’errore ASA assuma rilevanza penale, il giudice deve spiegare quali condizioni imponessero una diversa classe, quali misure ne sarebbero derivate e perché tali misure avrebbero evitato l’evento.
La valutazione anestesiologica non esonera il chirurgo dalla propria responsabilità sulla decisione di procedere.
Una recente pronuncia della Suprema Corte ribadisce che la scelta sull’operabilità spetta al chirurgo, mentre l’anestesista formula un giudizio più circoscritto sull’idoneità all’anestesia.
Il chirurgo non è un mero esecutore e non può rinunciare alla valutazione complessiva delle condizioni del paziente; parallelamente, l’anestesista conserva piena autonomia sul rischio specificamente anestesiologico.
Un principio più risalente, espresso da Cass. pen., sez. IV, 15 dicembre 2011, n. 33615, precisa inoltre che anche il chirurgo deve verificare che il paziente sia stato adeguatamente preparato all’anestesia.
Nel caso esaminato, la diagnosi di occlusione intestinale avrebbe imposto il posizionamento di un sondino nasogastrico, necessario a prevenire l’aspirazione di materiale gastrico durante l’induzione.
La morte fu attribuita sia all’anestesista sia al chirurgo, perché la preparazione del paziente costituiva una condizione comune di sicurezza dell’intervento.
La specializzazione, quindi, delimita le responsabilità ma non crea compartimenti stagni.
Il chirurgo non deve scegliere la tecnica anestesiologica; l’anestesista non deve decidere la tecnica chirurgica. Entrambi devono, però, riconoscere le condizioni macroscopiche che rendono pericoloso procedere.
La gestione delle vie aeree difficili
La gestione delle vie aeree costituisce uno dei settori nei quali la distinzione tra complicanza ed errore assume maggiore importanza.
Una intubazione difficile può dipendere da caratteristiche anatomiche non prevedibili, da una situazione emergenziale o da una reazione farmacologica.
La lesione prodotta durante la manovra non dimostra, da sola, l’imperizia.
In Cass. pen., sez. IV, 11 luglio 2012, n. 35922, l’anestesista aveva eseguito tre tentativi di intubazione, due orotracheali e uno nasotracheale.
Quest’ultimo aveva provocato una lesione retrofaringea, con sanguinamento e successiva inondazione delle vie respiratorie.
La responsabilità di primo grado era stata fondata, tra l’altro, sull’omessa visita preanestesiologica e sulla contrarietà della manovra “alla cieca” alle linee guida SIAARTI.
La Cassazione non trasformò, però, la violazione formale della raccomandazione in una automatica affermazione di colpa.
Dispose un nuovo esame diretto a verificare se la manovra fosse effettivamente difforme dalle linee guida e se fosse stata determinante nella causazione della morte oppure se l’evento, tenuto conto delle condizioni anatomiche del paziente, fosse «comunque in ogni caso inevitabile» e riconducibile al caso fortuito.
È un passaggio essenziale.
La valutazione deve essere compiuta ex ante: quali difficoltà erano prevedibili? Quali strumenti erano disponibili? Quale urgenza imponeva di procedere?
Una anomalia anatomica eccezionale e non diagnosticabile può escludere la colpa; una difficoltà prevedibile, ignorata o affrontata senza piano alternativo, può invece fondare il rimprovero.
Un’altra vicenda emblematica è quella di Cass. pen., sez. IV, 13 aprile 2018, n. 33405, riguardante il decesso di un bambino di diciassette mesi.
Durante il tentativo di incannulare le vene del collo, l’anestesista aveva perforato entrambe le cupole pleuriche, provocando un emotorace bilaterale e il collasso dei polmoni.
Secondo l’accusa, la manovra era stata ripetuta sette volte, mentre la casistica clinica ne indicava un numero inferiore e il rischio risultava aggravato dalle ridotte dimensioni anatomiche del bambino.
La sentenza è nota soprattutto per il rapporto tra linee guida e art. 590-sexies c.p. La Cassazione affermò che il giudice, prima di riconoscere o negare la causa di non punibilità, deve stabilire se la condotta fosse disciplinata da linee guida o buone pratiche, che cosa esse prescrivessero, se il sanitario le avesse rispettate, quale colpa fosse configurabile e se questa fosse lieve o grave.
Nel caso concreto, il punto non era soltanto la difficoltà della procedura, ma la sua reiterazione.
Quando una manovra fallisce ripetutamente e il rischio di lesione cresce a ogni tentativo, l’anestesista deve domandarsi se sia ancora ragionevole insistere o se debba cambiare tecnica, chiamare un collega più esperto o ricorrere a un diverso accesso.
Il dovere di cambiare strategia emerge anche dalla sentenza n. 3312 del 2016. L’errore non fu individuato soltanto nell’iniziale sottovalutazione della difficoltà, ma nel mancato utilizzo dei dispositivi alternativi e nell’omessa ossigenazione dopo la formazione dell’edema.
La responsabilità anestesiologica non consiste, pertanto, nell’obbligo di riuscire sempre a intubare, ma nell’obbligo di non perdere di vista il fine primario: garantire l’ossigenazione.
Una regola antica ma ancora attuale è espressa da Cass. pen., sez. IV, 7 novembre 1988.
L’anestesista che non sia in grado di dominare la crisi «ha obbligo di attivarsi, facendo intervenire altro anestesista e altri sanitari», oppure disponendo il ricovero urgente in rianimazione.
La richiesta di aiuto non rappresenta una confessione di incapacità, ma una forma di adempimento della posizione di garanzia.
L’ostinazione tecnica può diventare penalmente rilevante quando il sanitario continui a ripetere una manovra inefficace, pur avendo percepito che il rischio sta aumentando.
Ciò che viene rimproverato non è l’insuccesso iniziale, ma la perdita della capacità di ridefinire il problema.
Il monitoraggio e il controllo delle apparecchiature
Il monitoraggio anestesiologico non è un’attività passiva.
Comprende la predisposizione degli strumenti, la verifica del funzionamento, la lettura continuativa dei parametri, l’interpretazione clinica delle anomalie e l’immediata risposta terapeutica.
La sentenza n. 10152 del 2021 costituisce il riferimento più netto.
Le raccomandazioni SIAARTI richiamate dalla Corte imponevano una «continua e scrupolosa osservanza clinica del paziente» e una costante verifica dell’erogazione dell’ossigeno, del circuito anestesiologico e delle funzioni vitali.
La regola cautelare mirava espressamente a prevenire anche i «possibili incidenti tecnici».
Il caso mostra inoltre che la tecnologia non sostituisce l’osservazione clinica.
La presenza del saturimetro non impedì l’evento perché non vennero monitorati adeguatamente la pressione e l’attività cardiaca e non fu riconosciuta tempestivamente l’assenza di ossigeno.
Il dispositivo può segnalare l’effetto dell’incidente; non esonera dal controllo della sua causa.
La rilevanza causale del mancato monitoraggio è chiarita da Cass. pen., sez. IV, 11 maggio 2016, n. 26491, relativa al mancato controllo del tracciato ECG e al tardivo riconoscimento di una asistolia.
La Corte affermò che il nesso omissivo non può fondarsi sul «solo coefficiente di probabilità statistica», ma richiede un giudizio di «elevata probabilità logica», costruito sulle generalizzazioni scientifiche e sulle specificità del fatto.
Il giudice non può limitarsi a sostenere che un controllo migliore avrebbe aumentato le possibilità di salvezza.
Deve stabilire quando sia iniziata la complicanza, quando sarebbe stata riconosciuta, quale intervento sarebbe stato praticato e quale incidenza avrebbe avuto l’anticipo terapeutico.
Il controllo strumentale deve inoltre essere documentato.
La sentenza Cass. pen., sez. IV, 11 maggio 2016, n. 26491 ha censurato la mancanza, nella scheda anestesiologica, dei valori quantitativi dei parametri vitali ed emodinamici durante una fase critica, rilevando un contrasto tra la cartella anestesiologica e quella clinica in ordine al numero e alla durata degli arresti cardiocircolatori.
La Cassazione ha annullato la decisione perché non offriva una risposta adeguata sulla «correttezza e tempestività» della condotta dell’anestesista e sulla veridicità delle annotazioni.
La cartella anestesiologica non serve soltanto a difendere il medico in un eventuale processo.
È il diario tecnico di una prestazione nella quale pochi minuti possono separare la reversibilità della crisi dal danno neurologico permanente. La mancata annotazione impedisce la continuità clinica e, sul piano processuale, rende difficile ricostruire il momento di insorgenza dell’evento e la tempestività delle manovre.
Non ogni arresto cardiaco verificatosi durante l’anestesia è, però, prova di insufficiente sorveglianza.
In Cass. pen., sez. IV, 6 marzo 2013, n. 21055, la paziente era stata sottoposta a sedazione generale associata ad anestesia locale e aveva sviluppato un improvviso arresto cardiocircolatorio. Il perito aveva descritto l’arresto cardiaco da anestesia come evento raro e aveva escluso che fosse dimostrata una precedente depressione respiratoria riconoscibile.
La tesi difensiva attribuiva l’evento a una bradicardia primaria, non anticipata da anossia.
Il caso dimostra l’importanza del confronto scientifico. Il giudice non può dedurre la disattenzione dalla mera circostanza che la bradicardia sia stata rilevata quando la situazione era già grave.
Deve stabilire se esistessero segnali precedenti, se fossero rilevabili e se la ricostruzione accusatoria sia più credibile delle spiegazioni alternative.
L’emergenza, la rianimazione e il trasferimento
L’anestesista è spesso il professionista chiamato a riconoscere e trattare per primo l’arresto cardiocircolatorio, lo shock, la grave ipossia e le reazioni farmacologiche. In questa fase, il rimprovero penale può riguardare il ritardo diagnostico, l’erronea individuazione della causa, la tardiva rianimazione o l’omesso trasferimento in una struttura adeguata.
Il principio espresso dalla Cassazione penale, sez. IV, 7 novembre 1988, n. 10430 resta emblematico: quando il medico non riesca a dominare la crisi, deve attivare altre risorse.
Nel caso allora esaminato, la paziente non si era risvegliata per una tardiva decurarizzazione, con insufficienza respiratoria e ipossia cerebrale.
L’anestesista, dopo il fallimento dell’intubazione, aveva tenuto una condotta descritta come «inerte ed inadeguata».
La stessa logica ricorre nelle emergenze emorragiche. In Cass. pen., sez. IV, 23 gennaio 2018, n. 22007, la responsabilità dell’anestesista già inserito nell’équipe era stata collegata al ritardo nella richiesta del plasma e nella decisione di trasferire la paziente in un ospedale provvisto di rianimazione.
La Cassazione escluse invece la responsabilità dei sanitari chiamati successivamente per un ausilio chirurgico specifico, che non avevano assunto funzioni direttive.
Il caso mostra che, nell’emergenza multidisciplinare, non tutte le decisioni appartengono indistintamente a tutti.
La gestione dell’emostasi chirurgica compete al chirurgo; la valutazione emodinamica, la terapia trasfusionale e la necessità di supporto intensivo rientrano primariamente nella sfera anestesiologico-rianimatoria, pur richiedendo una comunicazione continua.
In una diversa vicenda, esaminata da Cass. pen., sez. IV, 10 ottobre 2017, n. 50038, un anestesista rianimatore era stato chiamato per una crisi ipotensiva successiva a una trasfusione incompatibile.
La responsabilità fu riconosciuta anche perché il medico aveva omesso di ricercare autonomamente la causa della crisi.
L’anestesista chiamato in consulenza non può limitarsi a recepire passivamente la diagnosi formulata dagli altri.
L’assunzione della gestione della crisi comporta un autonomo dovere diagnostico. Il principio di affidamento non protegge chi abbia omesso una regola cautelare appartenente alla propria competenza.
Nella materia trasfusionale, la giurisprudenza ha inoltre chiarito che il controllo dell’identità e della compatibilità non può essere considerato un compito puramente infermieristico.
Le istruzioni richiamate nei processi prevedono che l’identificazione sia effettuata al letto del paziente e che la trasfusione avvenga sotto la responsabilità del medico, il quale deve essere disponibile in caso di reazioni avverse.
La responsabilità deve comunque essere commisurata alle condizioni concrete. Se l’emorragia è ormai inarrestabile, se il presidio necessario non è materialmente reperibile o se la condotta corretta non avrebbe modificato l’esito, il nesso causale non può essere presunto.
La gravità della carenza organizzativa non sostituisce la prova che il comportamento individuale avrebbe salvato il paziente.
L’estubazione, il risveglio e la fase postoperatoria
La fine dell’intervento chirurgico non coincide con la fine della prestazione anestesiologica.
Il paziente deve recuperare la ventilazione, la coscienza, i riflessi protettivi e la stabilità dei parametri in condizioni di sicurezza.
L’estubazione costituisce una decisione autonoma. In Cass. pen., sez. IV, 7 dicembre 2017, n. 8595, il paziente era affetto da obesità patologica, sindrome delle apnee notturne, forte tabagismo e pregresse difficoltà di intubazione. L’anestesista aveva proceduto a una estubazione non protetta, senza lasciare una guida scambiatubi utile per l’eventuale reintubazione.
La Cassazione riporta il passaggio della sentenza di merito secondo cui l’estubazione protetta avrebbe evitato «il prolungamento della fase asfittica», scongiurando l’evento o riducendone significativamente la probabilità.
Il comportamento alternativo era stato ritenuto esigibile perché consolidato nelle linee guida e imposto dalle specifiche condizioni del paziente.
Occorre precisare l’esito processuale: la Cassazione annullò senza rinvio per prescrizione e non svolse un nuovo, completo giudizio scientifico sul merito. Ritenne, tuttavia, che non emergessero elementi evidenti per un’assoluzione immediata.
La decisione può essere utilizzata come importante indicazione sulla cautela nell’estubazione difficile, ma non va presentata come una pronuncia definitiva di condanna della Suprema Corte.
La sorveglianza durante il risveglio è oggetto di una risalente ma chiara decisione, Cass. pen., sez. IV, 30 novembre 1992.
Fu affermata la responsabilità dell’anestesista che aveva affidato prematuramente la paziente a un’infermiera non specializzata, omettendo di sorvegliarla e di intervenire ai primi segni di anossia.
Ancora più significativa è Cass. pen., sez. VI, 3 giugno 2014, n. 38354, relativa a un anestesista che si era allontanato dopo un intervento di adenotonsillectomia su un bambino, senza attendere il regolare risveglio, senza verificarne le condizioni e senza rendersi reperibile.
La responsabilità fu ricondotta al rifiuto di atti d’ufficio ex art. 328 c.p., perché l’assistenza doveva essere compiuta senza ritardo per ragioni di sanità.
La particolare qualificazione giuridica mostra che l’allontanamento può assumere rilievo anche senza dimostrare che la presenza dell’anestesista avrebbe certamente impedito la successiva complicanza.
Per l’omicidio colposo occorre la prova causale; per il rifiuto dell’atto urgente rileva l’indebita sottrazione a una funzione doverosa.
La posizione di garanzia non continua, tuttavia, senza limiti temporali.
Dopo la stabilizzazione, il paziente può essere affidato ad altro personale professionalmente idoneo.
Ciò richiede un trasferimento reale, informato e consapevole.
La giurisprudenza sull’équipe ha chiarito che lo «scioglimento» del gruppo operatorio non produce una automatica legittimazione a disinteressarsi del paziente: permane almeno l’obbligo di affidarlo a sanitari edotti e in grado di affrontare le complicanze prevedibili.
In Cass. pen., sez. IV, 22 maggio 2009, n. 32191, relativa a una complicanza postoperatoria dopo un intervento per ernia iatale, la posizione dell’anestesista fu esaminata con riferimento al periodo successivo all’operazione.
Il caso è utile per evitare una indebita estensione della garanzia: l’anestesista non risponde automaticamente di ogni successiva patologia chirurgica, ma può assumere nuovamente obblighi specifici quando venga chiamato, quando persista una criticità anestesiologica o quando i segni clinici impongano un suo intervento.
La domanda corretta non è, quindi, se l’anestesista fosse stato parte dell’équipe, ma se, nel momento in cui il paziente peggiorò, egli conservasse o avesse nuovamente assunto il controllo del rischio.
L’anestesista nell’équipe e il principio di affidamento
L’attività chirurgica moderna è necessariamente collettiva.
Il principio di affidamento consente a ogni professionista di concentrarsi sul proprio compito, confidando nel fatto che gli altri rispettino le regole della propria specialità.
Cass. pen., sez. IV, 23 gennaio 2018, n. 22007 distingue la cooperazione sincronica, nella quale più sanitari operano contemporaneamente, da quella diacronica, articolata in prestazioni successive.
In entrambi i casi il principio di affidamento opera come «limite in concreto all’obbligo di diligenza» del singolo garante.
Il limite viene meno quando l’errore altrui sia evidente, non settoriale e riconoscibile attraverso il patrimonio comune delle conoscenze mediche. L’obbligo di controllo, tuttavia, non deve trasformarsi in un dovere di costante intromissione nelle competenze specialistiche altrui.
Questo equilibrio è particolarmente evidente nel rapporto tra chirurgo e anestesista.
Le scelte sui farmaci, sulla ventilazione e sulle vie aeree appartengono all’anestesista; quelle sulla tecnica operatoria appartengono al chirurgo.
Nessuno dei due deve duplicare la prestazione dell’altro.
Entrambi devono però intervenire quando l’errore sia macroscopico e immediatamente percepibile.
Il materiale esaminato contiene un caso relativo all’impiego di Propofol e Midazolam durante un intervento di chirurgia estetica ambulatoriale.
La difesa dei chirurghi sosteneva che la scelta dei farmaci fosse «spiccatamente anestesiologica», non visibile e non valutabile attraverso le comuni conoscenze del chirurgo.
La vicenda mostra la necessità di stabilire se gli altri componenti dell’équipe conoscessero la sedazione praticata e se l’inadeguatezza del contesto fosse riconoscibile.
Il principio di affidamento non può essere invocato da chi abbia già violato una propria regola cautelare.
La sentenza n. 50038 del 2017 afferma che, in presenza di condotte colpose indipendenti, l’agente che non abbia osservato la precauzione di sua competenza continua a rispondere, salvo che la condotta successiva abbia carattere eccezionale e imprevedibile.
La cooperazione può riguardare anche il personale infermieristico. Cass. pen., sez. IV, 6 febbraio 2015, n. 30991 ha affrontato il caso di una paziente sedata prima di essere assicurata al lettino, caduta a terra dopo aver perso coscienza. La responsabilità fu riconosciuta sia nei confronti degli infermieri sia dell’anestesista, perché ciascuno aveva omesso la cautela rientrante nella convergenza delle attività verso il fine comune.
Analogo è il principio espresso dal Tribunale di Milano, 13 ottobre 2007, secondo cui rispondono delle lesioni da cattivo posizionamento il medico e l’anestesista che non abbiano impartito istruzioni adeguate sulle precauzioni rese necessarie dalle caratteristiche del paziente e dell’intervento.
In un intervento con circolazione extracorporea, Cass. pen., sez. IV, 26 gennaio 2022, n. 8448 ha esaminato l’inversione dei tubi arterioso e venoso.
La responsabilità non fu limitata alla strumentista inesperta che aveva passato i tubi, ma riguardò anche i chirurghi che avevano omesso il controllo della corrispondenza delle linee prima dell’avvio della circolazione.
La sentenza dimostra che il principio di affidamento si restringe quando l’organizzazione affida un compito delicato a personale inesperto e quando l’errore è verificabile mediante un controllo elementare e decisivo.
La responsabilità d’équipe non è, dunque, responsabilità collettiva.
Non basta che più professionisti abbiano partecipato all’intervento. Il giudice deve individuare, per ciascuno, la regola cautelare, il potere di intervento, la riconoscibilità dell’errore altrui e il contributo causale.
Linee guida, art. 590-sexies c.p. e grado della colpa
Le linee guida svolgono una funzione decisiva, ma non sono istruzioni automatiche.
Servono a individuare le conoscenze e le cautele riconosciute dalla comunità scientifica, senza sostituire la valutazione del caso concreto.
La decisione n. 35922 del 2012 afferma che la conformità della manovra anestesiologica alle linee guida deve essere verificata insieme alla concreta evitabilità dell’evento.
Non basta dimostrare che una raccomandazione sconsigliasse una determinata tecnica: occorre stabilire se quella regola fosse applicabile alla situazione e se la sua osservanza avrebbe impedito la morte.
La sentenza n. 33405 del 2018 ha formulato una metodologia più analitica.
Il giudice deve accertare se esistessero linee guida o buone pratiche, che cosa prescrivessero, se il sanitario le abbia rispettate, quale errore residui e quale sia il grado della colpa.
L’art. 590-sexies c.p. non protegge qualsiasi condotta collegata a una linea guida. La causa di non punibilità, nell’interpretazione delle Sezioni Unite Mariotti, riguarda l’imperizia lieve nella fase esecutiva di raccomandazioni adeguate al caso concreto.
Restano fuori la negligenza, l’imprudenza, la scelta di una raccomandazione inadeguata e l’imperizia grave.
Per l’anestesista, la distinzione è concreta.
L’omessa osservazione del monitor, l’allontanamento ingiustificato e il mancato controllo dell’apparecchio sono normalmente condotte negligenti.
La scelta consapevole di procedere senza presidi necessari può essere imprudente.
L’errore tecnico nell’esecuzione di una manovra correttamente indicata può essere imperito.
La qualificazione non può essere affidata a formule generiche.
Dire che il medico è stato “imperito” non basta per applicare l’art. 590-sexies; occorre spiegare quale fosse la tecnica corretta, quale passaggio sia stato eseguito male e perché l’errore fosse lieve o grave.
Le linee guida devono inoltre essere adeguate al paziente.
Una pronuncia contenuta nel materiale afferma che, in presenza di due alternative terapeutiche, il medico deve scegliere quella meno pericolosa e può rispondere per imprudenza se adotta la soluzione più rischiosa, anche quando la tecnica sia astrattamente conforme alle regole dell’arte.
Il protocollo aziendale non ha valore esimente se non è compatibile con le raccomandazioni scientifiche e con le condizioni concrete.
Nel caso di un paziente ASA III sottoposto a sedazione per una procedura endoscopica, la Cassazione ha escluso che un protocollo interno potesse giustificare l’assenza dell’anestesista quando le linee guida e le comorbilità ne raccomandavano la presenza per tutta la procedura.
La linea guida è, quindi, un criterio di orientamento e di misura, non uno scudo formale. Il medico che se ne discosti deve poter spiegare le ragioni cliniche della scelta; quello che vi aderisca non è automaticamente esente se la raccomandazione non era appropriata al caso concreto.
Il nesso causale e il divieto di giudicare con il senno di poi
Il punto più delicato nei processi contro gli anestesisti non è spesso l’individuazione di un errore, ma la dimostrazione che quell’errore abbia causato l’evento.
Nei reati omissivi, il giudizio controfattuale richiede di ipotizzare come realizzata la condotta doverosa e di stabilire che cosa sarebbe accaduto.
Non basta affermare che il comportamento corretto avrebbe offerto una possibilità di salvezza; occorre dimostrare che avrebbe evitato l’evento con elevata credibilità razionale.
La sentenza n. 26491 del 2016 esclude che il nesso possa fondarsi sul solo dato statistico.
Devono essere considerate la successione temporale, le condizioni del paziente, la durata dell’ipossia, l’efficacia del trattamento e le possibili cause alternative.
Nella sentenza n. 3312 del 2016, il giudizio causale servì invece a separare le condotte di due anestesisti succedutisi nella cura.
L’omissione nella prima visita non fu considerata sufficiente, perché il secondo medico aveva rivalutato il paziente e aveva creato, attraverso la successiva gestione, una diversa situazione di rischio.
La causa sopravvenuta interrompe il rapporto soltanto quando il rischio è nuovo, eccentrico e sostanzialmente incomparabile.
Se il secondo medico interviene sul medesimo pericolo e si limita a non correggerlo, entrambe le omissioni possono conservare efficacia causale.
Il divieto di giudicare con il senno di poi è particolarmente importante nelle reazioni farmacologiche e nelle difficoltà anatomiche.
La comparsa di un arresto cardiaco dopo la somministrazione dei farmaci non dimostra che il dosaggio fosse scorretto o che il monitoraggio fosse insufficiente. La perforazione prodotta durante l’intubazione non dimostra che la tecnica fosse necessariamente imperita.
Il giudice deve ricostruire ciò che il medico sapeva o poteva sapere nel momento dell’azione.
La conoscenza acquisita con l’autopsia non può essere retroproiettata nella sala operatoria, se i segnali disponibili non consentivano di formulare la stessa diagnosi.
La responsabilità penale dell’anestesista esige, in conclusione, una ricostruzione rigorosamente personale.
Deve essere individuato il rischio affidato al professionista, la regola cautelare concretamente applicabile, la condotta alternativa esigibile e l’effetto che essa avrebbe avuto sul decorso clinico.
La sola presenza dell’anestesista, la gravità dell’esito e la constatazione retrospettiva che qualcosa sia andato storto non sono sufficienti.
La documentazione anestesiologica come strumento clinico e difensivo
La scheda anestesiologica documenta l’intero percorso: valutazione preoperatoria, farmaci, tecnica, parametri, eventi critici, manovre rianimatorie, estubazione e trasferimento.
La sua incompletezza non prova automaticamente la colpa, ma può privare il medico della possibilità di dimostrare che i controlli siano stati eseguiti e che la risposta alla complicanza sia stata tempestiva.
Quando mancano i valori, gli orari o la descrizione delle manovre, la ricostruzione viene affidata alle testimonianze e alle inferenze peritali.
Il materiale esaminato contiene casi nei quali la cartella anestesiologica indicava arresti cardiaci non coincidenti con quelli riportati nella cartella clinica, oppure ometteva l’andamento quantitativo dei parametri nella fase critica. La Cassazione ha ritenuto necessario un nuovo giudizio proprio perché non era possibile stabilire la correttezza e la tempestività dell’intervento.
In un’altra vicenda, la Corte ha ribadito che la cartella clinica è un atto pubblico e che gli eventi devono esservi annotati contestualmente al loro verificarsi.
Le complicanze anestesiologiche non possono essere taciute nella cartella generale con la giustificazione che appartengano soltanto alla scheda specialistica: l’informazione deve essere accessibile ai sanitari che prenderanno successivamente in carico il paziente.
La documentazione non deve essere difensiva nel senso deteriore del termine, costruita cioè per giustificare a posteriori le decisioni.
Deve essere clinicamente fedele. Proprio la fedeltà costituisce la migliore difesa, perché consente di ricostruire il ragionamento ex ante e di distinguere l’errore dalla complicanza inevitabile.
Conclusioni: quando l'anestesista risponde penalmente
La giurisprudenza esaminata non consegna un catalogo automatico di responsabilità, ma una linea di confine.
L’anestesista risponde quando omette valutazioni necessarie, sottovaluta vie aeree difficili, insiste in manovre inefficaci, non controlla le apparecchiature, perde il monitoraggio dei parametri vitali, si allontana in fase critica o non interviene tempestivamente in situazioni evolutive. Risponde anche quando non riconosce un arresto cardiaco, non modifica una strategia pericolosa o non attiva aiuti e trasferimenti necessari.
La responsabilità è invece esclusa quando l’evento è imprevedibile o inevitabile, o quando non è dimostrabile che una condotta alternativa avrebbe evitato l’esito.
Il discrimine non è tra successo e insuccesso, ma tra rischio governabile e rischio non più governabile. Il diritto penale non giudica la medicina con il senno di poi, ma nel momento dell’azione.
La responsabilità non nasce dall’esito, ma dall’omissione di cautele esigibili quando il rischio era ancora controllabile.
Assistenza legale nei procedimenti per responsabilità dell’anestesista
Un procedimento penale per colpa medica richiede una ricostruzione tecnica e non solo basata sull’esito clinico: sequenza dei fatti, ruoli dei sanitari, regole cautelari e nesso causale vanno analizzati con metodo scientifico.
Lo Studio Legale dell’Avv. Salvatore del Giudice assiste anestesisti, rianimatori e sanitari in procedimenti per responsabilità penale e d’équipe, attraverso analisi clinica, consulenze specialistiche e verifica delle linee guida.
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