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Rifiuto di Atti d'Ufficio: Guardia Medica e Assistenza Domiciliare - Art. 328 c.p.

Cassazione penale sez. VI, 30/03/2023, (ud. 30/03/2023, dep. 10/07/2023), n.29911

Integra il delitto di rifiuto di atti d'ufficio la condotta del sanitario in servizio di guardia medica che, a seguito della urgente richiesta di intervento di un malato terminale che abbia optato - ai sensi della l. 15 marzo 2010, n. 38 - per l'assistenza domiciliare mediante cure palliative e terapia del dolore, non si rechi a visitare il paziente, ma si limiti a formulare telefonicamente una diagnosi non confortata da evidenza medica ed a consigliare il ricovero ospedaliero, venendo in rilievo un intervento improcrastinabile che, in assenza di altre esigenze del servizio idonee a determinare un conflitto di doveri, deve essere attuato con urgenza, valutando specificamente le peculiari condizioni del paziente. (Fattispecie relativa a malato che lamentava anuria e forti dolori non sedati dalla terapia programmata).

La sentenza integrale

RITENUTO IN FATTO
1. S.S. è stato tratto a giudizio dal Pubblico Ministero del Tribunale di Trento per rispondere del delitto di cui all'art. 328 c.p., in quanto, in qualità di medico di turno presso il Servizio di Continuità Assistenziale di (Omissis) nelle giornate di martedì (Omissis) (dalle ore 20.00 alle ore 8.00) e mercoledì (Omissis) (dalle ore 20.00 alle ore 8.00), avrebbe indebitamente rifiutato un atto del suo ufficio, che avrebbe dovuto compiere per ragioni di sanità; in particolare, lo S., in data (Omissis), alle ore 22.30 circa, avrebbe rifiutato una richiesta di visita domiciliare in favore di V.B., malato terminale affetto da patologia oncologica, che presentava un quadro di anuria con probabile globo vescicale, adducendo a giustificazione che non avrebbe potuto fare nulla in quel caso, perché a domicilio non sarebbe stato possibile stabilire l'eziologia dell'anuria, per cui consigliava il ricovero ospedaliero; inoltre, in data (Omissis), in serata, avrebbe rifiutato un'ulteriore richiesta di visita domiciliare in favore del V.n, che presentava un quadro di dolore grave non responsivo alla terapia al bisogno impostata; fatto commesso in (Omissis) (TN) il 5 e (Omissis), aggravato dalla recidiva specifica e infraquinquennale.

2. Il Tribunale di Trento, con sentenza emessa in data 19 novembre 2020, ha dichiarato l'imputato colpevole del reato continuato al medesimo contestato e, tenuto conto della recidiva, lo ha condannato alla pena di uri anno di reclusione, oltre al pagamento delle spese processuali.

3. Con la sentenza impugnata la Corte di appello di Trento ha confermato la sentenza di primo grado, condannando l'imputato appellante al pagamento delle spese del grado.

4. L'avvocato Carmelo Galati, difensore dell'imputato, ricorre avverso tale sentenza e ne chiede l'annullamento, proponendo tre motivi.

4.1. Con il primo motivo il ricorrente censura l'erronea applicazione della legge penale, in relazione all'insussistenza dell'elemento soggettivo e oggettivo del reato e l'errata interpretazione dell'art. 328 c.p..

Premette il difensore che la Corte di appello nella sentenza impugnata aveva ritenuto integrato il delitto contestato di rifiuto di atti di ufficio in ragione del "rifiuto aprioristico e pretestuoso di visita domiciliare e di diagnosi" da parte dell'imputato.

Rileva il difensore che, tuttavia, non può disconoscersi un ambito di discrezionalità tecnica del sanitario, che deve poter valutare la situazione concreta, e proprio in tale perimetro si doveva iscrivere la scelta dell'imputato, che, alla stregua delle informazioni ricevute, aveva consigliato il ricovero del paziente in ospedale.

In dibattimento, del resto, non sarebbe emersa la prova che il paziente avrebbe potuto ricevere un sensibile ragionevole vantaggio da terapie domiciliari, in quanto l'unica terapia utile era quella ospedaliera.

In sostanza, se anche la guardia medica avesse effettuato la visita, avrebbe pur sempre consigliato il ricovero e non avrebbe avuto mezzi terapeutici sufficienti per recare un notevole beneficio al paziente.

Nel corpo del primo motivo, il difensore eccepisce, altresì, che la Corte di appello illegittimamente non avrebbe accolto la richiesta di rinnovazione del dibattimento in ragione della necessità di stabilire, ricorrendo ad una perizia, la necessità o meno del ricovero ospedaliero del paziente e se la terapia somministrata in ospedale al medesimo potesse essere eseguita a domicilio dalla guardia medica.

Da ultimo, il difensore censura l'eccessiva misura della pena, della pena accessoria e la mancata concessione della sospensione condizionale della pena.

4.2. Con il secondo motivo il difensore eccepisce l'inosservanza dell'art. 521 c.p.p., in quanto la mancata annotazione da parte dell'imputato della telefonata, sull'apposito registro delle richieste di visita domiciliare, cui si riferisce la sentenza di primo grado a pag. 8, non risulta descritta nell'imputazione e non è stata oggetto di contestazione da parte del Pubblico Ministero.

Ad avviso del difensore, dalla motivazione della sentenza impugnata non si riuscirebbe a comprendere se tale elemento sia stato utilizzato ai fini dell'affermazione della responsabilità penale dell'imputato ovvero per il diniego del beneficio della sospensione condizionale della pena.

4.3. Con il terzo motivo il difensore deduce la mancanza, la contraddittorietà e la manifesta illogicità della motivazione, in quanto la ricostruzione dei fatti operata in primo grado sulla base delle deposizioni acquisite non sarebbe né univoca, né adeguatamente convincente al fine di fondare l'affermazione della responsabilità penale dell'imputato.

Rileva, infatti, il difensore che l'imputato aveva fornito al paziente l'indicazione che riteneva utile e necessaria, ovvero quella del ricovero in ospedale.

L'intervento del quale il paziente necessitava, dunque, esorbitava la semplice visita della guardia medica, come ritenuto, in assoluta buona fede dal paziente; l'ospedalizzazione del paziente, peraltro, non sarebbe stata la conseguenza di asserite omissioni dello S., in quanto la terapia somministrata era insufficiente ed era necessario il suo ricovero, senza necessità di ulteriori accertamenti.

La ricostruzione operata dalla sentenza impugnata, dunque, sarebbe stata in contrasto con le risultanze delle prove acquisite nel corso del dibattimento.

5. Non essendo stata richiesta la trattazione orale del procedimento, il giudizio di cassazione si è svolto a trattazione scritta, secondo la disciplina dettata dal D.L. n. 137 del 2020, art. 23, comma 8, convertito in L. n. 176 del 2020, prorogato per effetto del D.L. 30 dicembre 2021, n. 228, art. 16, comma 1, convertito con modificazioni dalla L. n. 15 del 2022, e per le impugnazioni proposte sino al 30 giugno 2023 dal D.Lgs. 10 ottobre 2022, n. 150, art. 94, comma 2.

Con la requisitoria e le conclusioni scritte depositate in data 10 maggio 2023, il Procuratore generale ha chiesto di dichiarare inammissibile il ricorso.

Con le conclusioni depositate in data 23 marzo 2022, l'avvocato Galati ha chiesto l'accoglimento del ricorso.

CONSIDERATO IN DIRITTO
1. Il ricorso deve essere rigettato, in quanto infondato.

2. Con il secondo motivo, che assume valenza preliminare, il difensore eccepisce l'inosservanza dell'art. 521 c.p.p., in quanto la mancata annotazione della telefonata da parte dell'imputato, sull'apposito registro delle richieste di visita domiciliare, cui si riferisce la sentenza di primo grado a pag. 8, non risulta descritta nell'imputazione.

3. Il motivo è infondato, in quanto l'omessa annotazione di cui si controverte è un mero elemento di contesto, che il Tribunale di Treno ha menzionato nella motivazione della sentenza di primo grado.

L'indicazione di questo elemento, accessorio e secondario rispetto alle condotte omissive contestate, dunque, non ha inciso sugli elementi essenziali della contestazione e non ha concretato alcuna lesione del diritto di difesa.

Secondo il costante orientamento della giurisprudenza di legittimità, del resto, in tema di correlazione tra imputazione contestata e sentenza, per aversi mutamento del fatto occorre una trasformazione radicale, nei suoi elementi essenziali, della fattispecie concreta nella quale si riassume l'ipotesi astratta prevista dalla legge, in modo che si configuri un'incertezza sull'oggetto dell'imputazione da cui scaturisca un reale pregiudizio dei diritti della difesa; ne consegue che l'indagine volta ad accertare la violazione del principio suddetto non va esaurita nel pedissequo e mero confronto puramente letterale fra contestazione e sentenza perché, vertendosi in materia di garanzie e di difesa, la violazione è del tutto insussistente quando l'imputato, attraverso l'iter del processo, sia venuto a trovarsi nella condizione concreta di difendersi in ordine all'oggetto dell'imputazione (Sez. U, n. 36551 del 15/07/2010, Carelli, Rv. 248051 - 01; Sez. 3, n. 36817 del 14/06/2011, T., Rv. 251081 - 01).

La violazione di legge dedotta e', dunque, insussistente.

4. Con il terzo motivo il difensore deduce la mancanza, la contraddittorietà e la manifesta illogicità della motivazione, in quanto la ricostruzione dei fatti operata in primo grado sulla base delle deposizioni acquisite non sarebbe né univoca, né adeguatamente convincente ari fine di fondare l'affermazione della responsabilità penale dell'imputato.

5. Il motivo è inammissibile, in quanto, lungi dal censurare un vizio di motivazione, sollecita un diretto confronto della Corte di cassazione con le prove assunte nel dibattimento e, dunque, si risolve nella richiesta di una inammissibile rivalutazione del merito della regiudicanda in sede di legittimità.

Esula, tuttavia, dai poteri della Corte di cassazione quello di una diversa lettura degli elementi di fatto posti a fondamento della decisione, la cui valutazione è riservata in via esclusiva al giudice di merito senza che possa integrare vizio di legittimità la mera prospettazione di una diversa valutazione delle risultanze processuali ritenute dal ricorrente più adeguate (Sez. U, n. 6402 del 2/07/1997, Dessimone, Rv. 207944).

Sono, infatti, precluse al giudice di legittimità la rilettura degli elementi di fatto posti a fondamento della decisione impugnata e l'autonoma adozione di nuovi e diversi parametri di ricostruzione e valutazione dei fatti, indicati dal ricorrente come maggiormente plausibili o dotati di una migliore capacità esplicativa rispetto a quelli adottati dal giudice del merito (Sez. 6, n. 5456 del 4/11/2020, F., Rv. 280601-1; Sez. 6, n. 47204 del 07/10/2015, Musso, Rv. 265482).

6. Con la prima censura svolta nel primo motivo il difensore censura l'erronea applicazione della legge penale, in relazione all'insussistenza dell'elemento soggettivo e oggettivo del reato e dell'errata interpretazione dell'art. 328 c.p..

7. Il motivo è infondato.

7.1. La giurisprudenza di legittimità ha delineato lo statuto della responsabilità del medico addetto al servizio di guardia medica che non aderisca alla richiesta di intervento domiciliare urgente, muovendo dall'interpretazione del disposto del D.P.R. 25 gennaio 1991, n. 41, art. 13 (Accordo collettivo nazionale per la regolamentazione dei rapporti con i medici addetti al servizio di guardia medica ed emergenza territoriale, ai sensi della L. 23 dicembre 1978, n. 833, art. 48) e, dunque, dalla previsione secondo la quale "durante il turno di guardia il medico è tenuto ad effettuare al più presto tutti gli interventi che gli siano richiesti direttamente dall'utente, oppure - ove esista - dalla centrale operativa, entro la fine del turno cui è preposto".

Secondo il costante orientamento della giurisprudenza di legittimità, dunque, il sanitario che effettua il servizio di guardia medica è tenuto, a norma del D.P.R. 25 gennaio 1991, n. 41, art. 13, a compiere al più presto tutti gli interventi che siano richiesti direttamente dall'utenza e che, per come prospettati, presentino caratteri tali da richiedere un immediato apprezzamento del quadro clinico e i conseguenti opportuni interventi; pertanto, ogni qual volta la guardia medica, richiesta di una visita domiciliare urgente non intervenga, pur presentando la richiesta di soccorso inequivoci connotati di gravità, risponderà del delitto di rifiuto di atti di ufficio (ex plurimis: Sez. 6, n. 34047 del 14/01/2003, Miraglia, Rv. 226594 - 01, Sez. 6, n. 23817 del 30/10/2012 (dep. 2013), Tomas, Rv. 255715 - 01; Sez. 6, n. 12143 del 11/02/2009, Bruno, Rv. 242922 - 01; Sez. 6, n. 31670 de 05/06/2007, Montilla, Rv. 236935).

La valutazione della necessità e dell'urgenza di effettuare una visita domiciliare, sulla base di quanto prevede il D.P.R. 25 gennaio 1991, n. 41, art. 13 è rimessa alla valutazione discrezionale dal sanitario di guardia, sulla base della propria esperienza, ma tale valutazione sommaria, soggetta al sindacato del giudice di merito sulla base degli elementi di prova sottoposti al suo esame, non può prescindere dalla conoscenza del quadro clinico del paziente, acquisita dal medico attraverso la richiesta di indicazioni precise circa l'entità della patologia dichiarata (Sez. 6, n. 34047 del 14/01/2003, Miraglia, Rv. 226594 - 01; Sez. 6, n. 35526 del 06/07/2011, Romano, Rv. 250876 - 01).

L'ambito di discrezionalità tecnica riconosciuta dalla legge al sanitario non lo autorizza, tuttavia, ad omettere di formulare una diagnosi o di accertare le reali condizioni di chi, denunciando un grave stato di sofferenza, solleciti l'intervento del servizio di pronto soccorso.

Integra, pertanto, il delitto di rifiuto di atti d'ufficio la condotta del sanitario in servizio di guardia medica che non aderisca alla richiesta di intervento domiciliare urgente nella persuasione a priori della falsità o enfatizzazione dei sintomi denunciati dal paziente, posto che l'esercizio del potere-dovere di valutare la necessità della visita sulla base della sintomatologia esposta, sicuramente spettante al professionista, è comunque sindacabile da parte del giudice al fine di accertare se esso non trasmodi nell'assunzione di deliberazioni ingiustificate ed arbitrarie, scollegate dai basilari elementi di ragionevolezza desumibili dal contesto storico del singolo episodio e dai protocolli sanitari applicabili (ex plurimis: Sez. 6, n. 23817 del 30/10/2012 (dep. 2013), Tomas, Rv. 255715 - 01; Sez. 6, n. 12143 del 11/02/2009, Bruno, Rv. 242922 01).

7.2. La giurisprudenza di legittimità ha,, inoltre, rilevato che tra gli interventi che il sanitario investito della funzione di guardia medica è tenuto a compiere senza ritardo, vi sono anche quelli della c.d. terapia del dolore.

Il medico di turno presso il servizio di continuità assistenziale territoriale deve, dunque, svolgere la propria attività diagnostica e di intervento tenendo conto anche della scelta del malato terminale che abbia chiesto di essere assistito al domicilio sulla base di un protocollo di intervento per l'accompagnamento dei malati oncologici in fase terminale, secondo le prescrizioni della L. 15 marzo 2010, n. 38 (Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore) e dei suoi provvedimenti attuativi.

Le cure palliative domiciliari costituiscono, infatti, uno specifico tipo di assistenza domiciliare riconosciuto dal legislatore e rivolto a tutti quei malati affetti da patologie ad andamento cronico ed evolutivo per i quali non esistono terapie, o se esistono, risultano inadeguate a garantire la stabilizzazione della malattia ed un significativo prolungamento della vita.

Con riferimento a tale peculiare ambito, la giurisprudenza di legittimità ha, dunque, affermato che integra il delitto di rifiuto di atti d'ufficio la condotta del sanitario in servizio di guardia medica che non aderisca alla richiesta di recarsi al domicilio di un paziente malato terminale per la prescrizione di un antidolorifico per via endovena e si limiti a formulare per via telefonica le sue valutazioni tecniche e a consigliare la somministrazione di un altro farmaco di cui il paziente già dispone, trattandosi di un intervento improcrastinabile che, in assenza di altre esigenze del servizio idonee a determinare un conflitto di doveri, deve essere attuato con urgenza, valutando specificamente le peculiari condizioni del paziente (Sez. 6, n. 43123 del 12/07/2017, Giancristoforo, Rv. 271378).

La Corte ha rilevato che in queste ipotesi, a differenza della generalità dei casi, l'intervento domiciliare richiesto è non solo urgente, per evitare che si consumino le ragioni della sua necessità, ma anche del tutto improcrastinabile perché si tratta di intervenire per alleviare i forti dolori di un paziente in fase terminale.

Nella terapia del malato terminale occorre, del resto, tener conto della volontà del paziente, che abbia optato per l'assistenza domiciliare, e di eventuale ricorso alla sedazione palliativa profonda in associazione alla terapia del dolore ai sensi della L. 22 dicembre 2017, n. 219, artt. 1 e 2 (Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento).

In tale sentenza la Corte ha, altresì, precisato come, in tali frangenti, l'unica giustificazione per il rifiuto della visita domiciliare urgente per il medico di guardia possa essere rappresentata da altre esigenze di servizio, quali ad esempio concomitanti richieste di intervento urgente altrettanto gravi, che possano produrre un conflitto di doveri.

7.3. La sentenza impugnata ha fatto buon governo di tali principi, in quanto ha non illogicamente rilevato che il paziente si trovava in una condizione in cui l'intervento attuato esigeva lo svolgimento di una visita urgente domiciliare, rifiutata dall'imputato per ben due giorni consecutivi.

La Corte di appello, richiamandosi alla sentenza di primo grado, ha rilevato che l'imputato ha rifiutato di recarsi presso l'abitazione del paziente, ostentando la convinzione che occorresse il ricovero in ospedale, in quanto il problema della mancata urinazione era dovuto ad un blocco renale.

Le sentenze di merito hanno, tuttavia, congruamente rilevato come la determinazione del rifiuto di svolgere la visita domiciliare sia stato comunicato dall'imputato ben prima di formulare una vera e propria diagnosi medica o, comunque, di sincerarsi delle condizioni effettive del paziente, anche mediante apposita visita domiciliare.

L'ipotesi del blocco renale non era, del resto, confortata da alcuna evidenza medica e avrebbe postulato un intervento a domicilio; la sentenza di primo grado ha, infatti, rilevato non incongruamente come l'anuria sia un disturbo frequente nei pazienti che assumono farmaci sedativi e oppiacei in misura massiccia e come l'ipotesi del blocco renale possa essere esclusa, anche in ambito domiciliare, mediante l'applicazione di un catetere per il deflusso dell'urina.

Parimenti congrua è la motivazione della sentenza impugnata in ordine all'accertata consapevolezza del sanitario di rifiutare un atto del proprio ufficio e, dunque, alla consapevolezza del carattere illegittimo del rifiuto.

Le sentenze di merito hanno, infatti, accertato che la mancata visita al domicilio del paziente non era stata dovuta ad un errore diagnostico (e, dunque, a colpa professionale, che non può integrare il dolo di cui all'art. 328 c.p.), ma dal "rifiuto aprioristico e pretestuoso non solo di visita domiciliare ma di diagnosi" dell'imputato, "che non ha fatto mistero di non condividere" il programma di trattamento definito dal paziente terminale con i medici del servizio di cure palliative.

Il rifiuto dell'imputato di formulare "una diagnosi doverosa" era stato dovuto, dunque, allo "spregio dallo stesso manifestato della volontà insindacabile del malato e della sua famiglia di vedersi garantire un fine vita in casa".

7.4. Proprio le ragioni di infondatezza delle censure svolte dal ricorrente in ordine all'insussistenza del delitto contestato comprovano la logicità della motivazione della Corte in ordine alla superfluità della rinnovazione dell'istruzione dibattimentale in grado di appello su profili non decisivi ai fini dell'affermazione di responsabilità.

Il delitto di rifiuto di atti di ufficio e', del resto, reato di pericolo, in quanto prescinde dalla causazione di un danno effettivo e postula semplicemente la potenzialità del rifiuto a produrre un danno o una lesione, che ben può consistere nella ospedalizzazione cui viene costretto un malato terminale (Sez. 6, n. 43123 del 12/07/2017, Giancristoforo, Rv. 271378). E', dunque, irrilevante il concreto esito dell'omissione, posto che l'interesse tutelato della sanità fisica e psichica della persona malata deve essere valutato al momento in cui è rappresentata l'esigenza del suo intervento.

8. Con la terza censura proposta nel primo motivo il difensore deduce l'eccessiva entità della sanzione irrogata, della pena accessoria e la mancata concessione della sospensione condizionale della pena.

9. Il motivo e', tuttavia, inammissibile per aspecificità.

Il ricorrente contesta, infatti, valutazioni discrezionali niente affatto illogiche e qualificate nel ricorso come "quasi "emotive" anziché giuridiche", quando al contrario la Corte di appello ha chiaramente indicato elementi (quali il contesto in cui è stato manifestato il rifiuto di visita domiciliare, la violazione delle ultime volontà della persona offesa, la violazione dei protocolli medici in materia di cure palliative, il precedente specifico in rapporto ai ricordati connotati della nuova violazione) che sono giuridicamente e logicamente del tutto idonei a supportare le conclusioni raggiunte.

10. Alla stregua di tali rilievi, il ricorso deve essere rigettato in quanto infondato.

Il ricorrente deve, pertanto, essere condannato, ai sensi dell'art. 616 c.p.p., al pagamento delle spese del procedimento.

P.Q.M.
Rigetta il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese

processuali.

Così deciso in Roma, il 30 marzo 2023.

Depositato in Cancelleria il 10 luglio 2023

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