Sedazione endoscopica senza anestesista: per condannare il medico bisogna provare che la sua presenza avrebbe evitato il decesso (Cass. Pen. n. 17678/24)

Nel contenzioso penale per responsabilità sanitaria, l'accertamento di una violazione delle regole cautelari non è sufficiente, da solo, a fondare una condanna.

Occorre dimostrare qualcosa di più: che la condotta doverosa omessa avrebbe effettivamente evitato l'evento lesivo secondo un giudizio di elevata probabilità logica.

È questo il principio riaffermato dalla Corte di Cassazione con la sentenza n. 17678 del 6 maggio 2024, relativa al decesso di un paziente anziano sottoposto a gastroscopia e colonscopia in regime di sedazione senza assistenza anestesiologica.

La pronuncia merita particolare attenzione da parte di gastroenterologi, anestesisti, endoscopisti e dirigenti sanitari perché rappresenta un'importante applicazione dei principi elaborati dalle Sezioni Unite Franzese in materia di causalità omissiva.

Il caso clinico

La vicenda trae origine dal ricovero di un paziente di 86 anni presso l'Ospedale di Adria.

L'uomo presentava un quadro clinico complesso, caratterizzato da anemia, proctorragia, sospetto pneumotorace e broncopneumopatia, oltre a numerose comorbilità che ne determinavano l'inquadramento nella categoria ASA 3 sotto il profilo del rischio anestesiologico.

Il paziente veniva sottoposto a gastroscopia e successivamente a colonscopia in sedazione farmacologica.

La procedura veniva eseguita dal medico endoscopista senza la presenza di un anestesista.

Al termine dell'esame le condizioni cliniche peggioravano progressivamente fino alla comparsa di grave insufficienza respiratoria, stato comatoso e successivo decesso.

Sia il Tribunale che la Corte d'Appello avevano ritenuto che la presenza di un anestesista fosse doverosa alla luce delle condizioni cliniche del paziente e delle raccomandazioni scientifiche applicabili.

Le linee guida non sono il vero tema della decisione

Una parte rilevante del giudizio ha riguardato il contrasto tra diverse linee guida e tra queste e il protocollo aziendale adottato dall'unità operativa.

La Cassazione ribadisce principi ormai consolidati.

Le linee guida rappresentano raccomandazioni scientifiche di riferimento, ma non costituiscono regole rigide e automatiche.

Il medico è tenuto ad adattarle alle caratteristiche del singolo paziente.

Allo stesso modo, un protocollo interno della struttura sanitaria non può assumere efficacia esimente quando risulti incompatibile con le esigenze di sicurezza richieste dal caso concreto.

Nel caso esaminato, i giudici di merito avevano ritenuto correttamente che età avanzata, plurime patologie concomitanti e classificazione ASA 3 imponessero un livello di cautela superiore rispetto a quello previsto dalla prassi organizzativa interna.

Il principio decisivo: l'errore non basta

Il punto centrale della sentenza, tuttavia, non riguarda la colpa, bensì il nesso causale.

La Corte osserva che i giudici di merito avevano accertato l'esistenza di una condotta doverosa omessa, individuata nella mancata presenza dell'anestesista durante la procedura.

Tale accertamento, però, non esaurisce il giudizio di responsabilità.

Per condannare il sanitario è necessario spiegare in modo rigoroso quale sarebbe stato il comportamento concretamente tenuto dall'anestesista e perché tale comportamento avrebbe evitato il decesso.

In altri termini, non basta affermare che l'anestesista avrebbe monitorato il paziente.

Occorre dimostrare:

• quali parametri avrebbe controllato;

• quali segnali clinici avrebbe intercettato;

• quali interventi terapeutici avrebbe eseguito;

• perché tali interventi avrebbero impedito l'evoluzione fatale del quadro clinico.

Secondo la Cassazione, questa dimostrazione non può essere affidata a formule generiche o a mere affermazioni di principio.

Il richiamo alle Sezioni Unite Franzese

La sentenza si inserisce nel solco della consolidata giurisprudenza inaugurata dalle Sezioni Unite Franzese.

Nel reato colposo omissivo improprio, il rapporto di causalità non può essere fondato sulla semplice probabilità statistica.

È invece necessario accertare che, ipotizzando realizzata la condotta doverosa, l'evento non si sarebbe verificato oppure si sarebbe verificato in epoca significativamente successiva o con minore intensità lesiva.

Tale conclusione deve essere raggiunta attraverso un giudizio di elevata probabilità logica fondato:

• sulle conoscenze scientifiche disponibili;

• sulle peculiarità del caso concreto;

• sulle condizioni specifiche del paziente.

Solo in presenza di tale dimostrazione il nesso causale può considerarsi provato oltre ogni ragionevole dubbio.

Perché la Corte annulla la condanna

Secondo i giudici di legittimità, la motivazione delle sentenze di merito risultava insufficiente proprio sotto questo profilo.

I giudici avevano affermato che il paziente si trovava inizialmente in una fase ancora reversibile e che la presenza dell'anestesista avrebbe garantito un monitoraggio più adeguato.

Non avevano però chiarito quale specifica attività salvifica sarebbe stata concretamente posta in essere e in che modo essa avrebbe interrotto il decorso causale che ha condotto al decesso.

In assenza di tale passaggio argomentativo, il giudizio controfattuale risulta incompleto.

Per questa ragione la Cassazione ha annullato la sentenza con rinvio alla Corte d'Appello affinché proceda ad un nuovo esame del nesso causale.

Un messaggio importante per i professionisti sanitari

La decisione rappresenta un importante richiamo ai principi fondamentali della responsabilità medica.

Nel processo penale non è sufficiente individuare una scelta organizzativa criticabile, una violazione procedurale o una condotta astrattamente non conforme alle migliori pratiche cliniche.

L'accusa deve dimostrare che proprio quella condotta abbia avuto un'effettiva incidenza causale sull'evento.

Si tratta di una garanzia essenziale per i professionisti sanitari.

Diversamente, il rischio sarebbe quello di trasformare ogni esito sfavorevole in una presunzione di responsabilità, in contrasto con i principi che governano il diritto penale della colpa.

La sentenza in commento conferma che la responsabilità sanitaria non può fondarsi sulla sola individuazione di un errore.

Anche quando venga accertata l'omissione di una condotta doverosa, come nel caso della mancata presenza dell'anestesista durante una procedura sedativa ad alto rischio, resta indispensabile dimostrare che quella condotta avrebbe concretamente evitato il decesso del paziente.

Il vero terreno della responsabilità medica continua quindi ad essere il nesso causale, non la semplice individuazione di una regola cautelare violata.

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La sentenza integrale

Cassazione penale sez. IV, 14/03/2024, (ud. 14/03/2024- dep. 06/05/2024) - n. 17678

RITENUTO IN FATTO

1. Con la sentenza indicata in epigrafe, la Corte d'appello di Venezia ha confermato la sentenza emessa il 14/02/2022 dal Tribunale di Rovigo nei confronti di Ru.Na., imputato per il reato previsto dall'art.589 cod.pen., commesso in danno di Vo.Gi. e con la quale questi era stato condannato alla pena di mesi quattro di reclusione, con i benefici della sospensione condizionale e della non menzione, oltre che al risarcimento dei danni nei confronti delle costituite parti civili Vo.Ma., Vo.Do. ed Pa.El. , da liquidarsi in separato giudizio.

1.1 I fatti oggetto del procedimento sono stati ricostruiti nelle due sentenze di merito nel modo che segue.

La persona offesa Vo.Gi., di anni 86, nella mattinata del 28/04/2017; aveva fatto accesso presso il pronto soccorso dell'Ospedale di Adria, lamentando disorientamento, sonnolenza, proctorragia, anemia e sospetto pneumotorace in quadro broncopneumonico, venendo ricoverato presso il suddetto ospedale e quindi sottoposto a indagine gastroscopica e colonscopica, in regime di sedazione, da parte dell'imputato/il quale aveva agito senza assistenza anestesiologica; la procedura era stata eseguita iniziando alle ore 14,40 con la gastroscopia e terminando alle ore 15,15, quando la colonscopia era stata interrotta per "scadente toilette intestinale" e per le "strette angolazioni del viscere", tali da rendere pericolosa la relativa procedura.

Al termine dell'esame il paziente era stato ricondotto in reparto, dove presentava un quadro clinico tale da imporre la chiamata di un anestesista; il quadro clinico era rimasto inizialmente stazionario fino alle ore 17,15, quando era intervenuta una tachiaritmia trattata con infusione endovenosa di Isoptin.

Successivamente le condizioni erano peggiorate, tanto che nel diario clinico era stato annotato uno stato "comatoso, non risvegliabile" ed era stata effettuata una emogasanalisi da cui era emersa una grave acidosi respiratoria e ipossemia; alle ore 18,44 il paziente era stato trasferito presso l'unità di anestesia e rianimazione, ove era deceduto alle ore 20,00.

1.2 L'addebito di colpa nei confronti dell'odierno imputato, come descritto nell'atto di esercizio dell'azione penale è quello di avere - nella propria qualità di medico specialista endoscopista in servizio presso il suddetto ospedale - effettuato una sedazione mediante somministrazione combinata di Meperidina e Midazolam in autonomia e senza ricorrere, ai fini dell'affidamento della gestione della sedazione, all'ausilio di uno specialista in anestesia e rianimazione, il quale avrebbe potuto evitare il verificarsi di eventi avversi dovuti al sovradosaggio farmacologico o comunque garantito una loro immediata gestione; nonché quello di avere proceduto alla lenta titolazione dei predetti farmaci/ omettendo di somministrarli a dosi iniziali ridotte ed eventualmente ripetute, fino a ottenere un livello di sedazione idoneo alle necessità del caso.

1.3 I giudici di merito hanno ritenuto fondata l'ipotesi accusatoria con specifico riferimento al solo primo profilo di addebito formulato in sede di imputazione.

In particolare, il Tribunale - facendo riferimento agli esiti della perizia disposta nel primo grado di giudizio - ha rilevato che le condizioni cliniche del paziente rendevano non solo opportuna, ma doverosa, la presenza di un anestesista, ai fini di un competente monitoraggio durante e dopo la procedura; tanto in riferimento alle linee guida applicabili nel caso di specie e in conseguenza della inquadrabilità del paziente nella categoria di rischio anestesiologico ASA 3, con conseguente raccomandazione della presenza di un anestesista in riferimento alla procedura di sedazione.

Ha quindi ritenuto sussistente un nesso di causalità omissiva tra la condotta del sanitario e l'evento letale, pur in presenza della valenza concausale da attribuirsi alle condotte tenute dagli anestesisti successivamente alla fine della procedura.

1.4 I giudici di appello hanno ritenuto infondato il motivo attinente alla dedotta insussistenza del fatto, richiamando sul punto le considerazioni spiegate dai periti nominati nel primo grado di giudizio, in sede di relazione e di esame orale, ritenendo infondata la deduzione in base alla quale il comportamento tenuto dagli anestesisti intervenuti dopo la procedura sarebbe stato di valenza causale esclusiva.

Ha altresì ritenuto che non potesse soccorrere ai fini di escludere la responsabilità del prevenuto il richiamo al protocollo aziendale vigente nella struttura, quale elemento derogatore rispetto alle linee guida, in quanto ritenuto comunque dai periti come non corrispondente al gold standard applicabile a procedure consimili.

La Corte ha altresì rigettato il motivo di appello inerente alle statuizioni civili e fondato sulla contemporanea pendenza di una causa civile avente lo stesso petitum.

2. Avverso la sentenza ha proposto ricorso per cassazione Ru.Na., tramite il proprio difensore, articolando sei motivi di impugnazione.

Con il primo motivo ha dedotto la mancanza, contraddittorietà o manifesta illogicità della motivazione - ai sensi dell'art.606, comma 1, lett.e), cod.proc.pen. - in ordine alle condizioni psicofisiche della persona offesa.

Ha dedotto che la motivazione della Corte territoriale avrebbe fatto riferimento a una asserita condizione di mancata collaborazione da parte del paziente, senza indicare da quale elemento fosse stata tratta tale conclusione e in contraddizione con quanto riferito in sede dibattimentale dalla nipote del Vo.Gi. in ordine al suo stato psicofisico, da ritenersi buono o comunque stabilizzato.

Con il secondo motivo ha dedotto la mancanza, contraddittorietà o manifesta illogicità della motivazione relativamente alle linee guida; con erronea applicazione dell'art.590sexies cod.pen., in punto di omessa motivazione circa la scelta di una delle varie linee guida sull'endoscopia e colonscopia.

Ha dedotto che, in relazione alla particolare condizione del paziente e alla sua classificazione sotto l'ambito dell'ASA 3, sussistevano diverse linee guida applicabili al caso concreto e che - specificamente - le linee guida ASGE consentivano, in relazione alla qualificazione dello stato di salute del paziente, l'esecuzione dell'esame endoscopico senza l'assistenza di un anestesista.

Con il terzo motivo, ha dedotto la mancanza o manifesta illogicità della motivazione specificamente al sovradosaggio del farmaco Midazolan.

Ha dedotto che la Corte territoriale avrebbe fatto un generico riferimento al sovradosaggio del suddetto medicinale, senza specificare l'entità del medesimo e la sua rilevanza sul piano causale.

Con il quarto motivo, ha dedotto l'inosservanza o erronea applicazione della legge penale o di altre norme giuridiche in punto di errata prevalenza delle linee guida sul protocollo aziendale; ha dedotto che i protocolli aziendali sono documenti di carattere più rigido rispetto alle linee guida, ritenendo quindi contraddittoria un'affermazione di responsabilità pure in presenza dell'attinenza a tali ultime direttive, oltre tutto da ritenere conformi rispetto alle richiamate linee guida ASGE.

Con il quinto motivo, ha dedotto la mancanza o manifesta illogicità della motivazione circa il giudizio controfattuale; ha dedotto che le sentenze di merito non avrebbero specificato in cosa sarebbe consistito il monitoraggio salvifico astrattamente derivante dall'assistenza di un anestesista durante la procedura, anche in considerazione della scarsa professionalità tenuta in concreto dagli anestesisti successivamente intervenuti.

Con il sesto motivo ha dedotto l'erronea applicazione dell'art.41, comma 2, cod. pen.; argomentando come le omissioni ascrivibili agli anestesisti intervenuti dopo la procedura dovevano intendersi tali da interrompere il nesso causale con la condotta dell'imputato.

3. Il Procuratore generale ha concluso per il rigetto del ricorso.

CONSIDERATO IN DIRITTO

1. Il ricorso è fondato in ordine al quinto e al sesto motivo.

2. Va premesso che, vertendosi in una fattispecie di c.d. doppia conforme, le due decisioni di merito vanno lette congiuntamente, integrandosi le stesse a vicenda, secondo tradizionale insegnamento della Suprema Corte; tanto in base al principio per cui "Il giudice di legittimità, ai fini della valutazione della congruità della motivazione del provvedimento impugnato, deve fare riferimento alle sentenze di primo e secondo grado, le quali si integrano a vicenda confluendo in un risultato organico ed inscindibile" (Sez. 2, n. 11220 del 13/11/1997, Ambrosino, Rv. 209145; in conformità, tra le numerose altre, Sez. 6, n. 11878 del 20/01/2003, Vigevano, Rv. 224079; Sez. 6, n. 23248 del 07/02/2003, Zanotti, Rv. 225671; Sez. 5, n. 14022 del 12/01/2016, Genitore, Rv. 266617).

3. Va pregiudizialmente dichiarato inammissibile il primo motivo di ricorso, in quanto caratterizzato da un vizio di aspecificità intrinseca poiché contenente argomentazioni da considerarsi non pertinenti rispetto al contenuto della decisione impugnata; nella quale, specificamente, è stato dato atto che il paziente presentava un rischio anestesiologico di tipo ASA 3 - in conformità, peraltro, con la valutazione compiuta dallo stesso imputato - in considerazione della presenza di numerose e delicate comorbilità, senza che il dedotto stato di non collaborazione sia stato posto a fondamento di alcuna considerazione inerente al rischio medesimo e alla conseguente condotta doverosa omessa da parte del ricorrente.

Sul punto, va rilevato che - come dato atto nell'apparato argomentativo della sentenza di primo grado - i periti ivi nominati avevano pure ritenuto il paziente inquadrabile nella categoria ASA 3 sulla base dell'elemento anagrafico e della presenza di varie patologie, senza fare riferimento (per quello che riguarda la classificazione del rischio anestesiologico) ad alcun elemento fondato sulla condizione di non collaborazione.

Va altresì dichiarato inammissibile - sotto il profilo del difetto di interesse, in relazione all'art.591, comma 1, lett.a), cod. proc. pen. - il terzo motivo di impugnazione, attinente ai passaggi motivazionali inerenti al dedotto sovradosaggio, durante la procedura di sedazione, del farmaco Midazolan.

Difatti, tale inciso (specificamente contenuto alla pag.17 della sentenza di primo grado, nella parte in cui ha riportato le dichiarazioni rese dai periti in sede dibattimentale) non è stato posto alla base di alcun addebito di colpa nei confronti dell'odierno ricorrente; in relazione al quale le sentenze di merito hanno escluso la responsabilità in ordine al secondo profilo di colpa descritto nel capo di imputazione e attinente alle modalità di somministrazione dei farmaci sedativi.

4. Il secondo e il quarto motivo di impugnazione possono essere congiuntamente esaminati, in quanto entrambi attinenti al profilo relativo alla dedotta inosservanza delle linee guida applicabili nel caso concreto nonché alla rilevanza dei protocolli aziendali inerenti alla specifica procedura diagnostica posta in essere.

I motivi sono infondati.

4.1 In punto di rilevanza della natura e delle finalità delle linee guida emesse in ambito sanitario, va quindi richiamata - condividendosene integralmente le considerazioni - la parte motiva di Sez. 4, n. 7849 del 03/02/2022, A., Rv. 282608.

In tale sede è stato osservato che, nell'ambito del procedimento penale, per l'indicazione della condotta doverosa in campo sanitario (ossia del comportamento ideale che l'esercente la professione sanitaria dovrebbe tenere in relazione a ciascuna singola attività), si pone la necessità di ricercare leges artis che contengono le raccomandazioni operative, per i sanitari, in relazione alle diverse tipologie di attività a loro affidate e di cui dev'essere anche valutata la pertinenza in relazione al singolo caso concreto.

Lo strumento per definire in modo (per quanto possibile) omogeneo i criteri comportamentali dei sanitari nelle diverse situazioni è costituito da previsioni a carattere generale (ancorché talora molto articolate e minuziose) elaborate a livello scientifico e/o operativo, variamente definite e caratterizzate: ossia, a seconda dei casi, dalle linee guida, dai protocolli e dalle best practices.

Nell'esperienza italiana, fatta salva la (tutt'altro che sporadica) possibilità di indicazioni operative anche assai dettagliate, le linee guida sono qualificate come raccomandazioni di ordine generale, rispetto alle quali tuttavia resta salva la libertà di scelta professionale (e la responsabilità) del sanitario nel rapportarsi al caso concreto, nelle sue molteplici varianti e peculiarità e nel rispetto della c.d. relazione terapeutica" (o, come altri dice, "alleanza terapeutica") tra medico e paziente.

Invero, l'approccio al problema non può non tenere conto della portata multilivello delle prassi sanitarie potenzialmente incidenti sui risultati dell'attività diagnostico-terapeutica: entrano in gioco le attività proprie del medico generico o specialista, così come quelle del chirurgo o come quelle prettamente infermieristiche; ma ne sono interessati anche i profili organizzativi (e anche economici) delle strutture sanitarie, nei loro diversi gradi di complessità. Inoltre, e soprattutto, non tutti i pazienti sono uguali, né è necessariamente uguale la loro risposta alla medesima terapia, anche se identica è la patologia che li affligge; e ciò, a talune condizioni, comporta necessariamente un adattamento delle "regole d'ingaggio" al caso concreto e alle variabili che, nell'ambito di esso, entrano in

gioco e suggeriscono di attenersi in misura maggiore o minore a "protocolli" e linee guida", o addirittura impongono in certi casi di discostarsene.

Di qui la natura delle linee guida come regole di massima flessibili ed adattabili alle specificità del caso concreto.

Anche per questo, l'approccio giurisprudenziale tradizionale si è sempre mostrato tendenzialmente cauto: la Suprema Corte si esprime da tempo nel senso di non considerare le linee-guida come idonee a esaurire le regole di condotta sanitaria in rapporto a ogni singolo caso concreto; si afferma che, nel praticare la professione sanitaria, "il medico deve, con scienza e coscienza, perseguire un unico fine: la cura del malato utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo dispone la scienza medica, senza farsi condizionare da esigenze di diversa natura, da disposizioni, considerazioni, valutazioni, direttive che non siano pertinenti rispetto ai compiti affidatigli dalla legge ed alle conseguenti relative responsabilità".

Il rispetto delle "linee guida" non può insomma essere univocamente assunto quale parametro di riferimento della legittimità e di valutazione della condotta del medico; e quindi "nulla può aggiungere o togliere al diritto del malato di ottenere le prestazioni mediche più appropriate né all'autonomia ed alla responsabilità del medico nella cura del paziente".

Pertanto, "non può dirsi esclusa la responsabilità colposa del medico in riguardo all'evento lesivo occorso al paziente per il solo fatto che abbia rispettato le linee guida, comunque elaborate, avendo il dovere di curare utilizzando i presidi diagnostici e terapeutici di cui al tempo la scienza medica dispone" (così si esprimeva Sez. 4, n. 8254 del 23/11/2010 - dep. 2011, Grassini).

4.2 Gli interventi legislativi di questi ultimi anni (dapprima la legge Balduzzi, da ultimo la legge Gelli-Bianco) hanno in qualche misura cercato di recepire le istanze del personale sanitario tese a modulare e circoscrivere i termini della responsabilità professionale (anche attraverso il contrasto al fenomeno della c.d. medicina difensiva).

Con l'entrata in vigore della legge 189/2012 (legge di conversione, con modifiche, del D.L. 158/2012, C.d. decreto Balduzzi), il legislatore ha introdotto una sostanziale modifica alle previsioni che fino ad allora avevano regolato la responsabilità penale in campo sanitario, prevedendo fra l'altro, all'art. 3, comma 1, che "l'esercente le professioni sanitarie che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve" .

Dopo appena cinque anni, la C.d. legge Galli - Bianco (legge n. 24/2017) é nuovamente intervenuta a disciplinare la responsabilità dei sanitari sul pigno sia civile che penale.

Di notevole interesse, per ciò che qui rileva, è quanto stabilito dall'art. 5 della legge: la norma (al comma 1) obbliga infatti gli esercenti le professioni sanitarie - nell'esecuzione delle prestazioni sanitarie con finalità preventive, diagnostiche, terapeutiche, palliative, riabilitative e di medicina legale ad attenersi, "salve specificità del caso concreto", alle raccomandazioni previste dalle linee guida pubblicate ai sensi del comma 3 dello stesso art. 5, elaborate da enti e istituzioni pubblici e privati nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in apposito elenco istituito e regolamentato con un emanando decreto del Ministro della salute (sulla base dei criteri di cui al successivo comma 2), da aggiornare con cadenza biennale.

Viene poi precisato che, in mancanza delle suddette raccomandazioni, gli esercenti le professioni sanitarie si dovranno attenere "alle buone pratiche clinico-assistenziali".

A tale disposizione fa riscontro l'articolo 6 della legge, che introduce un nuovo articolo nel codice penale: l'art. 590sexies (recante "Responsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario"), che così recita: "1. Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell'esercizio della professione sanitaria, si applicano le pene ivi previste salvo quanto disposto dal secondo comma". "2. Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico - assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto".

Ne consegue che le linee guida costituiscono parametri precostituiti ai quali il giudice deve tendenzialmente attenersi nel valutare l'osservanza degli obblighi di diligenza, prudenza e perizia e non veri e propri precetti cautelari vincolanti, capaci di integrare, in caso di violazione rimproverabile, ipotesi di colpa specifica, con conseguente obbligo di discostarsene nel caso in cui esse risultino inadeguate rispetto all'obiettivo della migliore cura per lo specifico caso in esame (Sez. U, n. 8770 del 21/12/2017, dep. 2018, Mariotti, Rv. 272176; Sez. 4, n. 9447 del 30/01/2019, A., Rv. 275268).

Da ciò deriva il corollario in base al quale in presenza di due alternative terapeutiche, il medico è tenuto a scegliere la soluzione meno pericolosa per la salute del paziente, con la conseguenza che egli è responsabile, in caso di complicazioni, e nonostante l'osservanza delle regole dell'arte, per imprudenza, ove adotti l'alternativa più rischiosa (Sez. 4, n. 12968 del 12/11/2020, dep.2021, Usai, Rv. 281013).

4.3 Nel caso di specie, quindi, il riferimento alla presenza di diverse linee guida - ovvero di quelle SIED e di quelle ASGE, delle quali hanno dato atto gli stessi periti nominati nel corso del primo grado di giudizio - non comporta che l'adesione alle regole dettate da uno dei due protocolli sia, di per sé stessa, idonea a escludere la responsabilità del sanitario in relazione alle specificità del caso concreto.

Deve quindi rilevarsi che - con motivazione coerente con i predetti principi e non palesemente illogica - i giudici di merito hanno dato atto che, in relazione alle concrete condizioni del paziente (grande anziano e presentante molteplici comorbilità) e in presenza della sua qualificazione nella categoria ASA3 dal punto di vista del rischio anestesiologico, il sanitario avrebbe comunque dovuto attenersi al contenuto delle linee guida SIED, con conseguente raccomandazione della presenza di un medico anestesista durante tutto lo svolgimento della procedura di sedazione propedeutica rispetto all'esame specialistico.

Le considerazioni che precedono comportano quindi - per diretta conseguenza logica - l'infondatezza dell'argomentazione inerente al rilievo difensivo riguardante la conformità della procedura adottata rispetto al protocollo aziendale seguito nell'unità di endoscopia e prevedente deroghe rispetto alla presenza di un anestesista; tanto in quanto i giudici di merito - con argomentazioni da ritenere pienamente coerenti con i predetti principi - hanno comunque rilevato che tale atto, avente mera efficacia interna, non poteva assumere alcuna efficacia esimente; e ciò sia in quanto non adattabile alla cura e alle prescrizioni imposte nel caso di specie e sia in quanto, in ogni caso, non corrispondente al contenuto delle linee guida richiamabili nel caso medesimo.

Rilevando comunque che il relativo protocollo, nel raccomandare l'adozione della procedura di sedazione profonda, per pazienti con gravi comorbilità - come nel caso di specie - raccomandava espressamente (pag.4) la gestione della procedura da parte di un medico anestesista.

5. Devono essere altresì congiuntamente esaminati - per stretta connessione logica - il quinto e il sesto motivo di ricorso, attinenti alla correttezza del ragionamento seguito dai giudici di merito in punto di giudizio controfattuale e di conseguente sussistenza del nesso di causalità tra la condotta omissiva colposa addebitata all'imputato e l'evento letale.

I motivi sono complessivamente fondati.

5.1 In relazione a tali punti di doglianza va quindi premesso che occorre accertare se la condotta doverosa omessa, ove eseguita, avrebbe potuto evitare l'evento, richiedendosi il preliminare accertamento di ciò che è naturalisticamente accaduto (ed. giudizio esplicativo), al fine di verificare, sulla base di tale ricostruzione, se la condotta omessa possa valutarsi come adeguatamente e causalmente decisiva in relazione all'evitabilità dell'evento, ovvero alla sua verificazione in epoca significativamente posteriore e quindi se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l'evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio (Sez. 4, n.23339 del 31/01/2013, Giusti, Rv. 256941; Sez. 4, n. 26568 del 15/03/2019, Dionisi, Rv. 276340; Sez. 4, n. 416 del 12/11/2021, dep.2012, Castriotta, Rv. 282559).

Il tutto da valutare alla luce dei criteri dettati dalle Sezioni Unite di questa Corte e in base ai quali, nel reato colposo omissivo improprio il rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l'azione che sarebbe stata doverosa ed esclusa l'interferenza di decorsi causali alternativi, l'evento, con elevato grado di credibilità razionale, non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca significativamente posteriore o con minore intensità lesiva (Sez. U, n. 30328 del 10/07/2002, Franzese, Rv. 222138); tenendo conto non solo di affidabili informazioni scientifiche ma anche delle contingenze significative del caso concreto, ed in particolare, della condizione specifica del paziente (Sez. 4, n. 10175 del 04/03/2020, Bracchitta, Rv. 278673; Sez. 4, n. 33230 del 18/11/2020, Campo, Rv. 280074; Sez. 4, n. 28182 del 06/07/2021, R., Rv. 281737), conseguendone che l'esistenza del nesso causale può essere ritenuta quando l'ipotesi circa il sicuro effetto salvifico dei trattamenti terapeutici non compiuti sia caratterizzata da elevata probabilità logica, ovvero sia fortemente corroborata alla luce delle informazioni scientifiche e fattuali disponibili (Sez. 4, n. 32121 del 16/06/2010, Chiodo, Rv. 248210).

5.2 Ciò posto, deve ritenersi che la motivazione adottata da parte dei giudici di merito sia complessivamente carente alla luce dei suddetti parametri nella parte in cui - nel recepire il sapere scientifico introdotto dai periti nominati nel corso del primo grado di giudizio - non ha operato una chiara e adeguata esposizione del comportamento salvifico eventualmente da porre in essere subito dopo la conclusione della procedura endoscopica e antecedentemente all'effettivo affidamento del paziente nei confronti degli anestesisti (al cui comportamento le stesse sentenze hanno riconosciuto una valenza concausale nella determinazione dell'evento letale).

Specificamente, la sentenza di appello ha dato atto che - al momento in cui il paziente era stato ricondotto in reparto, intorno alle ore 15,30 - le sue condizioni erano da considerarsi pienamente "reversibili" e che se il paziente fosse stato, fin da subito, assistito da un anestesista, sarebbe stato assicurato un continuo monitoraggio tale da garantire che, al termine della procedura, il paziente medesimo potesse trovarsi pienamente sveglio e al di fuori della "coda di sedazione" dalla quale non si è più ripreso.

Peraltro, al di là del generico riferimento all'attività di monitoraggio che sarebbe stata posta in essere da un anestesista presente nel corso della procedura endoscopica, le sentenze di merito appaiono carenti in punto di esatta formulazione del citato e necessario giudizio esplicativo; avendo omesso di specificare in senso adeguatamente intellegibile quale sarebbe stata - in concreto e in riferimento alle specifiche modalità di espletamento della procedura di sedazione e alle condizioni del paziente - la condotta idonea a deviare la concatenazione causale degli eventi.

6. La motivazione appare quindi, sul punto, insufficiente e contraddittoria; ragione per la quale la sentenza impugnata va annullata con rinvio ad altra sezione della Corte d'appello di Venezia, cui va altresì demandata la regolamentazione delle spese tra le parti relativamente al presente giudizio di legittimità.

P.Q.M.

Annulla la sentenza impugnata e rinvia, per nuovo giudizio, ad altra Sezione della Corte di appello di Venezia, cui demanda altresì la regolamentazione delle spese tra le parti relativamente al presente giudizio di legittimità.

Così deciso il 14 marzo 2024.

Depositato in Cancelleria il 6 maggio 2024.