Complicanza fatale dopo ERCP: il medico non risponde se la scelta era corretta al momento in cui fu presa (Cass. Pen. n. 39813/25)

Con la sentenza n. 39813 dell'11 dicembre 2025, la Quarta Sezione Penale, in materia di responsabilità sanitaria, ha affermato che la correttezza di una scelta diagnostico-terapeutica non può essere giudicata sulla base di ciò che si scopre successivamente, ma esclusivamente alla luce delle informazioni disponibili al medico nel momento in cui la decisione viene assunta.

La pronuncia assume particolare rilievo per gastroenterologi, chirurghi, internisti e medici ospedalieri chiamati quotidianamente ad assumere decisioni cliniche in presenza di quadri diagnostici complessi e non sempre univoci.

Il caso: ERCP, complicanza rarissima e decesso del paziente

La vicenda riguarda un paziente ricoverato per ittero franco, dolore addominale ed alterazioni ematochimiche suggestive di possibile ostruzione biliare.

Dopo gli accertamenti iniziali, i sanitari decisero di procedere ad una ERCP (Colangiopancreatografia Retrograda Endoscopica), procedura che presenta contemporaneamente finalità diagnostiche e terapeutiche.

Durante la fase iniziale dell'esame si verificò un improvviso episodio di grave bradicardia con successiva anossia cerebrale. Il paziente entrò in coma e morì circa due mesi dopo.

In primo grado i medici furono condannati per omicidio colposo.

La Corte d'Appello li assolse integralmente e la Cassazione ha confermato l'assoluzione.

Il principio di diritto: il giudizio sulla colpa deve essere effettuato ex ante

Il passaggio più importante della sentenza riguarda il metodo di valutazione della condotta sanitaria.

La Corte ricorda che il medico non può essere giudicato sulla base degli esiti successivi della vicenda clinica.

Molti degli elementi valorizzati dall'accusa erano infatti emersi dopo l'ERCP, durante il ricovero in rianimazione o addirittura in sede autoptica.

Secondo la Cassazione, tali dati non possono essere utilizzati per stabilire se la decisione fosse corretta al momento in cui venne assunta.

Il giudizio deve essere compiuto esclusivamente considerando:

• il quadro clinico disponibile;

• gli esami eseguiti fino a quel momento;

• i sintomi manifestati dal paziente;

• le conoscenze scientifiche allora disponibili;

• le alternative ragionevolmente praticabili.

Si tratta di un principio fondamentale perché evita il rischio del cosiddetto "bias del senno di poi", ossia la tendenza a considerare erronea una decisione soltanto perché l'evoluzione clinica si è rivelata sfavorevole.

Non ogni errore diagnostico equivale a colpa

La sentenza contiene un altro passaggio di grande interesse per i professionisti sanitari.

La Cassazione ribadisce che la responsabilità penale non nasce automaticamente dal fatto che una diagnosi si riveli successivamente inesatta.

Ciò che rileva è verificare se la scelta diagnostica fosse ragionevole e scientificamente sostenibile nel momento in cui venne formulata.

Nel caso concreto i giudici hanno ritenuto che il quadro clinico presentasse molteplici elementi compatibili con un'ostruzione biliare:

• ittero improvviso e ingravescente;

• dolore addominale;

• dilatazione del coledoco;

• presenza di materiale biliare denso;

• alterazioni della bilirubina;

• marcato aumento della Gamma GT.

In presenza di tali elementi, la scelta di procedere all'ERCP è stata ritenuta una decisione clinicamente giustificabile.

Il ruolo delle consulenze tecniche: il giudice non è un medico, ma deve valutare il metodo

La pronuncia offre anche importanti indicazioni sul rapporto tra medicina e processo penale.

La Corte ricorda che il giudice non può sostituirsi agli specialisti nella valutazione scientifica.

Il suo compito non consiste nello stabilire quale teoria medica sia "vera", ma verificare:

• l'affidabilità metodologica delle consulenze;

• la coerenza scientifica del ragionamento;

• la qualità delle spiegazioni offerte dagli esperti;

• la razionalità della ricostruzione adottata.

In presenza di diverse opinioni scientifiche plausibili, non può automaticamente affermarsi la responsabilità penale del sanitario.

Un messaggio importante per i medici

La sentenza n. 39813/2025 conferma un orientamento sempre più consolidato della giurisprudenza: la medicina non è una scienza dell'infallibilità ma della ragionevolezza clinica.

Il medico non è chiamato a garantire il risultato.

È invece tenuto ad adottare la decisione che, alla luce delle informazioni disponibili in quel momento, appare maggiormente conforme alle conoscenze scientifiche e alle buone pratiche assistenziali.

Quando la scelta terapeutica risulta sostenuta da un percorso diagnostico razionale e da un quadro clinico compatibile con la diagnosi formulata, il successivo verificarsi di una complicanza, anche gravissima, non implica automaticamente responsabilità penale.

In conclusione, la decisione rappresenta un'importante conferma di un principio essenziale per la professione medica: la colpa sanitaria non può essere costruita retrospettivamente sulla base dell'esito sfavorevole della vicenda clinica.

L'accertamento deve sempre verificare se, nel momento in cui il sanitario ha operato, la scelta fosse scientificamente giustificabile e coerente con il patrimonio conoscitivo disponibile.

Solo in presenza di una condotta realmente difforme dalle regole dell'arte medica può configurarsi una responsabilità penale.

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La sentenza integrale

Cassazione penale sez. IV, 26/11/2025, (ud. 26/11/2025- dep. 11/12/2025) - n. 39813

RITENUTO IN FATTO

1. Il Tribunale di Taranto, in composizione monocratica, con sentenza del 5 marzo 2024 resa all'esito di giudizio ordinario, condannava Pu.An. e An.Ra. alla pena di mesi quattro di reclusione ciascuno, con condanna in solido al risarcimento del danno nei confronti delle costituite parti civili da liquidarsi in separata sede, e al risarcimento alle stesse delle spese di lite, in quanto riconosciutili responsabili del reato di cui agli artt. 113,589,590 sexies cod. pen. "perché, in cooperazione colposa tra loro, il Pu.An. quale Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Generale dell'Ospedale di Castellaneta, l'An.Ra. quale Dirigente Medico della Struttura Complessa di Gastroenterologia dell'Ospedale SS. Annunziata di Taranto, per colpa consistita in imperizia, imprudenza, e negligenza e in violazione delle buone pratiche clinico assistenziali, omettendo di valutare adeguatamente l'effettiva sussistenza di un'ostruzione della via biliare, adottavano l'errata scelta diagnostico-terapeutica di procedere ad intervento (posto in essere dall'An.Ra.) di ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography), non congruo rispetto al complessivo quadro clinico e strumentale manifestato dal paziente che, a seguito di sottoposizione alla suddetta procedura endoscopica di ERCP manifestava un episodio ipossico persistente in conseguenza di bradicardia comparsa durante l'intervento cui faceva seguito lo stato di coma e, in ragione di ciò, il decesso. In Castellaneta e Taranto, con exitus il 21.05.2017.

La Corte di Appello di Lecce – sez. distaccata di Taranto- all'esito del gravame proposto dagli imputati, con la sentenza indicata in epigrafe, in riforma della sentenza di primo grado, li ha assolti perché il fatto non sussiste, revocando le statuizioni civili.

2. Avverso tale provvedimento ha proposto ricorso per Cassazione, a mezzo del proprio difensore di fiducia e procuratore speciale, la parte civile Do.Gi., deducendo i motivi di seguito enunciati nei limiti strettamente necessari per la motivazione, come disposto dall'art. 173, comma 1, disp. att., cod. proc. pen.

La ricorrente, ripercorsi i fatti e dato conto delle motivazioni della sentenza di primo grado, lamenta che la motivazione della decisione della Corte di Appello sia carente, illogica e contraddittoria, in quanto frutto di un'analisi atomistica e parcellizzata di quanto emerso nel processo. In particolare, i giudici del gravame del merito sarebbero giunti, rispetto alle conclusioni del procedimento di primo grado, a una soluzione differente senza fornire effettive e concrete ragioni dell'assoluzione piena degli imputati. In numerosi passaggi la contraddizione sarebbe evidente, poiché la stessa circostanza e/o situazione sarebbe valutata in modo contrastante. La premessa metodologica adottata non sarebbe, perciò, stata coerentemente sviluppata, tanto che la conclusione riguardante l'assenza di responsabilità dei medici risulterebbe contraddittoria, in quanto derivante da un'ingiustificata ed illogica difformità di valutazione degli stessi elementi.

Con il primo motivo si lamentano violazione di legge nonché mancanza, contraddittorietà o manifesta illogicità della motivazione con riferimento alla dichiarata assenza di responsabilità civile degli imputati conseguente all'assoluzione degli stessi dal reato di cui all'imputazione.

Lamenta il difensore ricorrente che la Corte territoriale nella propria sentenza, al fine di giungere all'assoluzione dei medici imputati, si sarebbe concentrata sull'accertamento relativo all'esaustività (o meno) degli accertamenti diagnostici precedenti la decisione di procedere con la colangio pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP), e sulla sufficienza o meno dei dati anamnestici raccolti (tramite ecografia e esami), riguardanti la condizione del paziente D' Oronzo Cosimo. E per giungere alle proprie determinazioni, i giudici del gravame del merito hanno esaminato il quadro clinico di Do.Co. al momento del ricovero, individuando i seguenti dati (pag. 14 della sentenza) ittero franco, di recente e improvvisa comparsa, in peggioramento; algia (poi ridotta durante la degenza grazie alla verosimile somministrazione di analgesici) nell'ipocondrio destro, in un paziente precedentemente in buone condizioni di salute; epatomegalia; iperbilirubinemia costante, con presenza di bilirubina e urobilinogeno anche nelle urine; referto ecografico che, pur in assenza di alterazioni delle vie biliari interne (VBI), segnala la dilatazione del coledoco (VBP) e la presenza di un "contenuto tenuemente ecogeno", oltre alla presenza di una "colecisti dimorfica con materiale biliare denso in sede infundibolare" e l'assenza di "lesioni focali di definizione ecografica", con un pancreas che appare "regolare per ecostruttura", seppur solo parzialmente esplorato; alterazione rilevante della Gamma GT; assenza di febbre; assenza di evidenze ematochimiche di cirrosi.

La Corte territoriale -prosegue il ricorso – ha ritenuto che la valutazione dell'operato dei medici dovesse avvenire sulla base del predetto quadro clinico, ritenendo che gli stessi abbiano deciso di optare per l'esecuzione dell'ERCP sulla base di tale quadro. Tuttavia, la motivazione del provvedimento impugnato, fondata su tali evenienze, risulterebbe del tutto erronea e illogica, in quanto non viene spiegato come i dati medici avrebbero potuto giustificare l'esecuzione di un intervento a scopo terapeutico.

Si lamenta in ricorso che, al fine di determinare il momento in cui deve essere fissato il quadro clinico, la Corte territoriale definisce parametri che risulterebbero in netto contrasto con le risultanze processuali, poiché il predetto quadro clinico non può in alcun modo essere ritenuto univoco di una diagnosi di ostruzione biliare, soprattutto ove si consideri un dato incontestato emerso in sede dibattimentale, ovvero che per poter giungere ad una diagnosi di ostruzione biliare è indispensabile una indagine differenziale che tenga conto di più fattori che devono essere letti ed interpretati congiuntamente in stretta correlazione.

Per la p.c. ricorrente è importante sottolineare che molte delle valutazioni espresse dalla Corte territoriale non trovano riscontro nelle cartelle cliniche. Ad esempio, si sostiene che l'ittero sarebbe stato "ingravescente, di recente e improvvisa comparsa", ma tale affermazione è basata solo sulle dichiarazioni della moglie di Do.Co., la quale non possiede conoscenze mediche sufficienti per stabilire con certezza la comparsa dell'ittero.

Un altro dato che risulterebbe alterato da valutazioni ipotetiche riguarda per la p.c. ricorrente l'algia, per la quale la Corte ritiene che si sarebbe ridotta grazie alla "verosimile somministrazione di analgesici". Ma anche in questo caso tale affermazione non sarebbe riscontrabile, in quanto la somministrazione di analgesici non è riportata nelle cartelle cliniche e dovrebbe risultare solo da questi documenti.

La Corte territoriale, quindi, fonderebbe il proprio convincimento esclusivamente sui dati anamnestici, escludendo la considerazione di evidenze successive come gli esami strumentali ed ematochimici. Tuttavia, tale impostazione non può ignorare gli accertamenti effettuati fino al giorno dell'esecuzione dell'intervento, in quanto tali dati sono rilevanti per una valutazione ex ante dell'operato dei medici e della decisione di procedere con l'ERCP.

La Corte -prosegue il ricorso - suddivide la motivazione in due sezioni quella relativa agli elementi sui quali i consulenti tecnici dell'accusa e della difesa sono d'accordo e quella sugli elementi su cui sono discordi (pagine 14 e ss.).

I punti di accordo tra i consulenti dell'accusa e della difesa riguardano la circostanza che

- L'ittero si verifica quando il livello di bilirubina sierica totale supera 2,5-3 mg/dl, ma è un segno aspecifico per determinare l'eziologia, che può essere dovuta tanto a un'ostruzione biliare quanto a una disfunzione epatocellulare.

- L'alterazione significativa della bilirubina suggerisce un ittero ostruttivo se associata a un aumento della bilirubina diretta o coniugata, mentre l'alterazione della bilirubina indiretta o frazionata indica disfunzione epatica.

- Una diagnosi di ittero ostruttivo si può formulare solo considerando più dati e verificando la loro concordanza con l'esame ecografico, che è il principale per individuare una causa meccanica dell'ittero.

- In caso di sospetta ostruzione, l'indagine successiva deve essere quella per imaging, con l'ecografia che permette di individuare la sede dell'ostruzione.

Questi dati condivisi -si sostiene in ricorso - sono sufficienti per evidenziare un errore di valutazione da parte dei medici riguardo alla decisione di intervenire mediante ERCP, poiché escludono una patologia ostruttiva.

L'ultimo dato condiviso dai consulenti riguarda la dilatazione del coledoco.

La Corte territoriale – lamenta la p.c. ricorrente - ha travisato la valutazione del calibro del coledoco (9 mm), mentre il giudice di primo grado, basandosi su studi scientifici, aveva specificato che "dalla lettura di tale lavoro scientifico si evince una correlazione tra dilatazione del coledoco ed età con un coledoco che può arrivare a 85 mm considerata l'età del paziente dunque, 51 anni, non può non considerarsi una normale dilatazione del coledoco dovuta all'età, fa sì che il valore di 9 mm. non si discosti eccessivamente da quello standard", per cui non si è in alcun modo espresso in termini di normalità come erroneamente riportato nella sentenza della Corte territoriale (pag. 15 della sentenza).

Dopo avere esaminato i dati condivisi, la Corte tarantina si sofferma sulle divergenze tra i consulenti.

Un primo punto di disaccordo riguarda l'interpretazione dell'alterazione del valore della bilirubina. La Corte territoriale condivide la conclusione che tale valore da solo non è univocamente suggestivo di una patologia ostruttiva, a favore di una disfunzione epatocellulare.

Un altro punto di disaccordo riguarda l'analisi della fosfatasi alcalina, che i giudici del gravame del merito considerano non rilevante ai fini della responsabilità dei medici. Secondo la Corte territoriale, la mancata esecuzione di questo esame non sarebbe stata decisiva, visto che l'ittero e l'ecografia avevano già fornito sufficienti indicazioni.

Infine, la Corte tarantina si occupa dell'interpretazione del referto ecografico, che mostrava la dilatazione del coledoco (9 mm) e la presenza di "contenuto tenuemente ecogeno". I consulenti della difesa hanno ritenuto che tale dilatazione fosse rilevante, soprattutto in presenza di materiale biliare denso e alterazioni della bilirubina. La Corte territoriale condivide questa interpretazione e conclude che la decisione di procedere all'ERCP era giustificata, considerando il quadro clinico e l'assenza di linee guida specifiche per il caso, non tenendo in conto e non giustificando, peraltro, che dal momento della programmazione dell'esame ERCP alla sua effettiva esecuzione intercorsero ben 5 giorni, durante i quali ben si poteva procedere ad ulteriori esami strumentali (TAC e/o RMCP) che avrebbero potuto avvalorare o meno la loro decisione.

Si sostiene in ricorso che la decisione della Corte territoriale contrasta con altre risultanze degli esami, che non indicano inequivocabilmente la presenza ittero ostruttivo, e non fornisce una motivazione coerente per giustificare l'assoluzione degli stessi.

La Corte territoriale – ci si duole- ritiene corretto l'operato dei medici nonostante la diagnosi errata di ittero ostruttivo.

Si evidenzia che la decisione di eseguire I'ERCP, assunta immediatamente al ricovero e, peraltro in assenza di approfonditi esami ematochimici e strumentali, si basava esclusivamente sulla presunta presenza di un ittero ostruttivo. Tuttavia, la diagnosi di ittero ostruttivo non era adeguatamente supportata dagli esami ematochimici (che risultano incompleti e inadeguati). Inoltre, la diagnostica per immagini forniva risultati contraddittori. Ciò perché l'ecografia epatica urgente non mostrava segni di dilatazione delle vie biliari intraepatiche (VBI) e il coledoco presentava un diametro di 9 mm, che pur essendo leggermente superiore alla norma, non giustificava la diagnosi di ostruzione. Inoltre, la TC addome eseguita successivamente ha confermato l'assenza di dilatazioni biliari intra o extraepatiche e ha rilevato una steatoepatite cronica ad evoluzione cirrogena, il che escludeva la necessità dell'ERCP.

Per la p.c. ricorrente la diagnosi differenziale non è stata adeguatamente esplorata, ad esempio per valutare la possibilità di cirrosi epatica o epatopatia cronica (confermato successivamente dalla TC addome e dall'esame autoptico). Ciò ha portato, dunque, all'errata scelta di procedere all'ERCP, che è una procedura altamente invasiva e ad alto rischio, pertanto, indicata solo in presenza di inequivocabili ed evidenti segni di ostruzione biliare. Invece, si sostiene che c'erano alternative diagnostiche meno invasive, come la RM colangiopancreatografica (RMCP), che avrebbe permesso di ottenere immagini dettagliate senza i rischi dell'ERCP., o anche approfondimenti diagnostici sierologici per differenziare l'ittero epatocellulare da quello ostruttivo. E la scelta di procedere con l'ERCP, pur in assenza di chiari elementi indicativi di ostruzione, ha comportato le gravi conseguenze della bradicardia estrema e arresto cardiaco durante la procedura, con conseguente coma postanossico e decesso successivo.

In definitiva per la pc. ricorrente l'esecuzione dell'ERCP è stata una scelta imprudente e non conforme alle buone pratiche cliniche. E seppure la Corte tarantina ritenga di non dover tenere in considerazione i risultati degli esami strumentali successivi sarebbe indubbio -secondo quanto si sostiene in ricorso- che gli stessi abbiano confermato l'erronea scelta dei medici. E tale circostanza era stata compiutamente evidenziata anche dal giudice di primo grado, che nella propria sentenza specificava "La bontà dell'assunto e la necessarietà di svolgere una TAC e un RMN per completare l'iter diagnostico è dimostrata dalla circostanza che tali esami sono stati effettuati sul paziente dopo l'ERCP e hanno evidenziato la non dilatazione delle vie biliari intra ed extra epatiche (cfr. tac addome effettuata la notte del 23 marzo 2017 e RM addome del 31 marzo 2017). (...) Per tale motivo la TAC ma soprattutto l'RMN avrebbero evidenziato anche la presenza e l'entità di una eventuale ostruzione, alfine di valutare la necessità di un esame rischioso e invasivo come l'ERCP a fini terapeutici e, dunque, imprescindibile alfine di eliminare una eventuale ostruzione (calcolo o microcalcolo)".

Per la p.c. ricorrente sarebbe del tutto evidente che la motivazione delle ragioni dell'assoluzione da parte della Corte territoriale sarebbe del tutto carente e non giustificherebbe in alcun modo la scelta effettuata dai medici di procedere a ERCP, in quanto nei giorni successivi al ricovero, soprattutto in considerazione del miglioramento delle condizioni di salute del Do.Co., i medici imputati avrebbero dovuto procedere ad un approfondimento del quadro clinico, con ulteriori esami ematochimici e strumentali che avrebbero fornito un quadro completo della situazione che non richiedeva assolutamente la necessità di procedere a ERCP.

Contrastante, inoltre, risulterebbe essere la motivazione nel momento in cui si appiattirebbe sulle ragioni dei consulenti tecnici della difesa

Altro elemento di criticità delle argomentazioni della Corte territoriale si evidenzierebbero nel fatto che si giustifica l'assoluzione facendo riferimento alle parole dello stesso Do.Co. riportate dalla sorella Do.Lu., secondo cui i medici avrebbero dovuto eliminare i calcoli che avevano trovato.

Ci si duole che la Corte tarantina, in merito alla denunciata omissione degli ulteriori accertamenti diagnostici ematochimici e strumentali, immotivatamente ritenga gli stessi inconferenti rispetto alla decisione. Eppure – si sottolinea in ricorso - relativamente alla necessità di procedere all'esame della fosfatasi alcalina, che i giudici del gravame del merito escludono sostenendo che anche gli stessi esperti del p.m. avrebbero sottolineato l'aspecificità del parametro, tale valutazione risulterebbe del tutto contrastante con le risultanze probatorie, e in particolare con la deposizione del Prof. Ma.An., consulente del p.m. che non ha parlato di aspecificità dell'esame della fosfatasi alcalina ma, al contrario, ne ha sottolineato l'importanza e la necessità, per garantire una diagnosi accurata del caso, di compararne il valore con quello della gamma GT.

Infine, la Corte territoriale rimarca che l'unico dato rilevante per giustificare o meno la sussistenza di responsabilità dei medici sarebbe stato l'ECG, sufficiente a far insorgere nei medici un "concreto sospetto di ostruzione biliare". Tuttavia, per la p.c. ricorrente tale affermazione sarebbe completamente smentita sia dal quadro clinico presentatosi ai medici (senza considerare le successive risultanze), sia dall'evidente miglioramento delle condizioni del paziente tra il giorno del ricovero e quello dell'intervento.

Il referto – si sostiene- avrebbe dovuto essere confrontato con l'assenza di dilatazioni significative delle vie biliari intraepatiche (VBI) e con la minima dilatazione del coledoco. E sarebbe innegabile che le buone pratiche clinico-assistenziali e le raccomandazioni internazionali, in assenza di linee guida, prevedano la necessità di comparare più dati, più risultanze prima di procedere all'esame invasivo dell'ERCP, Soprattutto alla luce dell'assenza di calcoli nell'ecografia (che aveva, infatti, evidenziato esclusivamente - a livello di coledoco - la presenza di "contenuto tenuemente ecogeno").

Con il secondo motivo si lamentano violazione di legge e mancanza, contraddittorietà o manifesta illogicità della motivazione con riferimento al reato di cui agli artt. 113,589 e 590 sexies cod. pen. in relazione alla dichiarata insussistenza del nesso di causalità tra la condotta e l'evento.

La Corte territoriale in relazione al nesso causale fra l'esecuzione dell'ERCP e l'evento di bradicardia – ci si duole- ne ha negata la sussistenza ritenendo che lo stesso si sarebbe "verificato in occasione, e non già per effetto, dell'esecuzione dell'intervento (infatti, interrotto nella sua primissima fase iniziale)".

Tale affermazione per la ricorrente p.c. sarebbe illogica, in quanto non terrebbe adeguatamente conto del concetto giuridico e medico di nesso causale.

Il fatto che la bradicardia si sia verificata "in occasione" dell'esecuzione dell'ERCP e non "per effetto" della stessa non escluderebbe necessariamente la sussistenza del nesso causale tra l'intervento e l'evento avverso.

La Corte territoriale - ci si duole - sembra confondere la mera concomitanza temporale con la relazione causale. Tuttavia, il fatto che la bradicardia si sia manifestata durante l'esecuzione dell'ERCP non esclude che la procedura abbia agito come causa scatenante o concausa dell'evento.

I giudici del gravame del merito, nella motivazione, inoltre, commetterebbero un errore nella valutazione della fase iniziale, affermando che L'ERCP fosse stato interrotto nella "primissima fase iniziale", sostenendo, quindi, che la fase preliminare non fosse rilevante. Tuttavia, anche le manovre preliminari o la semplice introduzione dell'endoscopio possono determinare una stimolazione vagale, che rappresenta una causa comune di bradicardia riflessa.

Tale omissione di valutazione – prosegue il ricorso - costituisce una palese negligenza nella valutazione medico-legale, atteso che la Corte territoriale omette di considerare il fenomeno del "reflesso vagale", una reazione fisiologica nota che può scatenarsi anche in risposta a stimoli minimi durante la fase iniziale dell'endoscopia, come la distensione esofagea o la manipolazione della sonda.

Con il terzo motivo si denunciano violazione di legge, nonché mancanza. contraddittorietà o manifesta illogicità della motivazione in relazione alla ritenuta non necessarietà di procedere all'analisi della fosfatasi alcalina.

Prima di evidenziare le contraddizioni logiche relative all'esecuzione dell'analisi della fosfatasi alcalina, per la p.c. ricorrente è necessario operare due considerazioni preliminari. Innanzitutto, viene posto in rilievo che la Corte territoriale, recependo le indicazioni in tal senso di tutti i consulenti, ha confermato (pagg. 14-15) la necessità di un'indagine differenziale, in quanto nessuno dei dati ematochimici di per sé può essere suggestivo di ittero ostruttivo. Ciò perché una diagnosi di tal fatta si può fondatamente formulare solo grazie alla convergenza di più dati e alla loro concordanza con il risultato ecografico, esame elettivamente deputato alla verifica dell'esistenza di una causa meccanica dell'ittero (potendo, esso, altrimenti derivare anche da epatopatie di carattere cellulare). In secondo luogo, con riferimento all'andamento della bilirubina, diretta e indiretta, ha affermato di confermare che tale andamento non era univocamente suggestivo di una patologia ostruttiva (pag. 16-17).

In riferimento all'esame della fosfatasi alcalina, invece, i giudici d'appello si sono detti semplicemente indifferenti, ritenendo che "I contributi scientifici a cui tutti i tecnici interessatisi della vicenda si erano riferiti sottolineano l'aspecificità ex se di tale approfondimento ematochimico rispetto all'individuazione della causa della malattia". Rileva, tuttavia, la p.c. ricorrente che i consulenti dell'accusa, nel proprio elaborato autoptico (pag. 42), espressamente affermano "L'anomalia di laboratorio più caratteristica della colestasi (ostruzione biliare) è l'aumento del valore della fosfatasi alcalina, che pertanto rappresenta il "key step" nella definizione di questa patologia). Dunque, la Corte territoriale avrebbe omesso di valutare e motivare sul dato che l'analisi della fosfatasi alcalina doveva necessariamente essere valutata congiuntamente a tutti gli altri dati ematochimici individuati dalle raccomandazioni internazionali, con una lettura comparativa dei dati indefettibile in quanto la fosfatasi alcalina, comparata anche alla sola gamma GT può fornire un ampio ventaglio di ipotesi diagnostiche. Ritenere, pertanto, che l'analisi dei valori della fosfatasi alcalina fosse aspecifico ha comportato per la p.c. ricorrente un vulnus logico nella motivazione della Corte territoriale anche in base alle stesse motivazioni della stessa Corte del merito che ribadisce che i dati sono "valori ematochimici, comunque a disposizione (unanimemente, lo si ribadisce, non decisivi se valutati ex se, ma indicativi nella loro valutazione comparativa)".

Con il quarto motivo di ricorso si lamentano violazione di legge nonché mancanza, contraddittorietà o manifesta illogicità della motivazione in relazione all' interpretazione del dato emerso dall'ecografia epatica.

Ci si duole che, in palese contraddizione con la ritenuta necessità di una valutazione comparativa dei dati anamnestici, in definitiva la Corte Territoriale abbia basato il proprio convincimento di ritenere corretta la scelta di procedere ad ERCP solo ed esclusivamente sulla base del dato ecografico e, più specificatamente, in relazione alla dilatazione del coledoco di 9 millimetri.

Tale giudizio, però, si adagerebbe unicamente sulle valutazioni espresse dai consulenti della difesa, già di per se stesse, comunque, contrastanti, senza procedere ad un effettivo vaglio critico rispetto a quanto sostenuto dai consulenti dell'accusa.

Al riguardo, la p.c. ricorrente ricorda che nel caso in cui il giudizio sia basato su una pluralità di indagini svolte da periti e consulenti che forniscono tesi contrapposte sulla causa dell'evento avverso, il giudice è tenuto ad effettuare un vaglio accurato sulla affidabilità metodologica di ciascuna indagine tecnica e deve accertare e valutare, per le singole ipotesi formulate dagli esperti, se si ravvisi una soluzione sufficientemente affidabile in grado di fornire concrete, significative e attendibili informazioni idonee a sorreggere l'argomentazione probatoria avanzata dai singoli.

In definitiva, per giustificare l'operato dei medici la Corte territoriale richiamerebbe supinamente le opinioni rese dai consulenti della difesa nel corso dell'esame testimoniale, del tutto contraddittorie fra di loro, che vengono individuate alle pagg. 20 e 21 della sentenza impugnata, con particolare riferimento alla contraddizione logica sul meccanismo dell'ostruzione biliare, sull'interpretazione dei valori di bilirubina e sul collegamento tra colestasi e bilirubina indiretta.

Per la p.c. ricorrente la sentenza presenta contraddizioni nell'interpretazione del quadro clinico, in particolare riguardo al meccanismo dell'ostruzione, alla valutazione dei valori di bilirubina e alla relazione tra colestasi extraepatica e bilirubina indiretta. La stessa -ci si duole- sembra accogliere simultaneamente due ricostruzioni differenti e non compatibili tra loro, apparendo solo ed esclusivamente un tentativo, vano, di voler giustificare in qualsiasi modo a posteriori l'operato dei medici nonostante il quadro clinico totalmente convergente nel senso di assenza di effettiva ostruzione biliare.

Con il quinto motivo si lamentano violazione di legge, nonché mancanza. contraddittorietà o manifesta illogicità della motivazione in relazione alla omessa valutazione del miglioramento delle condizioni del Do.Co. dal momento del ricovero sino all'esecuzione dell'intervento di ERCP.

Al riguardo la p.c. ricorrente lamenta che la Corte territoriale non avrebbe in alcun modo motivato circa l'andamento delle condizioni di salute del Do.Co. dal momento del ricovero fino all'esecuzione della ERCP nel momento in cui si è appalesato un evidente miglioramento delle stesse evidenziate dagli stessi consulenti della difesa, i quali giustificano l'abbassamento del valore della bilirubina diretta facendo riferimento ad una disostruzione della presunta ostruzione ipotizzata dagli stessi (pag. 21 della sentenza impugnata). Tale dato, combinato all'apiressia fin dal momento del ricovero, alla diminuzione dell'algia iniziale, in assenza di una terapia antidolorifica, come risulta dalle cartelle cliniche, era un chiaro segnale di un mutamento in positivo del quadro clinico iniziale che, in ogni caso, avrebbe dovuto essere considerato prima di procedere all'intervento di ERCP programmato inizialmente per scopi terapeutici per la rimozione di calcoli inesistenti e, comunque, risultato inutile stante l'assenza dei presupposti calcoli biliari.

Con il sesto motivo si deducono violazione di legge nonché mancanza, contraddittorietà o manifesta illogicità della motivazione in relazione alla ritenuta insorgenza della pancreatite.

Si lamenta che i giudici del gravame del merito avrebbero giustificato l'operato dei medici specificando che il trattamento operato sarebbe stato l'unico consigliabile in quel momento in ragione del quadro clinico e che in caso di stasi terapeutica si sarebbe verificata una pericolosissima degenerazione, giustificando tale affermazione con l'insorgenza della pancreatite che avrebbe afflitto il D' Oronzo durante la degenza in rianimazione (pag. 24 della sentenza impugnata).

Tale argomentazione, però, sarebbe del tutto illogica nel momento in cui è palese e notorio che la pancreatite è una probabilissima conseguenza dell'effettuazione dell'ERCP.

Chiede, pertanto, l'annullamento con rinvio a fini civili della sentenza impugnata.

3. La parti, all'udienza pubblica partecipata richiesta dal difensore ricorrente, hanno reso le conclusioni riportate in epigrafe.

CONSIDERATO IN DIRITTO

1. I motivi sopra illustrati appaiono infondati e, pertanto, il proposto ricorso va rigettato.

2. In premessa, va ricordato che, secondo la giurisprudenza di questa Corte di legittimità, è legittima la sentenza d'appello che, in riforma della decisione di condanna intervenuta in primo grado, assolva l'imputato sulla base della valutazione del medesimo compendio probatorio, atteso che l'assoluzione non presuppone la certezza dell'innocenza, ma la mera non certezza della colpevolezza (cfr. ex plurimis, Sez. 3, n. 42007 del 27/09/2012, Rv. 253605).

Altrettanto pacifico è che non sia sindacabile in sede di legittimità, salvo il controllo sulla congruità e logicità della motivazione, la valutazione del giudice di merito in ordine alla rilevanza e attendibilità delle fonti di prova o circa la scelta tra divergenti versioni e interpretazioni dei fatti (Sez. 2, n. 20806 del 05/05/2011, Rv. 250362). Non c'è, in altri termini, in questa sede la possibilità di una nuova valutazione delle risultanze acquisite, da contrapporre a quella effettuata dal giudice di merito, attraverso una diversa lettura, sia pure anch'essa logica, dei dati processuali o una diversa ricostruzione storica dei fatti o un diverso giudizio di rilevanza o attendibilità delle fonti di prova. E allora, se è vero che, secondo la consolidata giurisprudenza di questa Corte di legittimità, in tema di motivazione della sentenza, il giudice di appello che, in radicale riforma della sentenza di condanna di primo grado, pronunci sentenza di assoluzione ha l'obbligo di confutare in modo specifico e completo le argomentazioni della decisione di condanna, essendo necessario scardinare l'impianto argomentativo-dimostrativo di una decisione assunta da chi ha avuto diretto contatto con le fonti di prova (Sez. 5, n. 21008 del 06/05/2014, Barzaghi ed altri, Rv. 260582).

Ciò, per le ragioni che si andranno ad illustrare, appare essere avvenuto nel caso che ci occupa.

3. Ancorché frazionato in sei diversi motivi e posto in relazione, cumulativamente, ad entrambi i vizi di legittimità, il profilo di doglianza sottoposto a questa Corte di legittimità si palesa unico.

La p.c. ricorrente, infatti, sotto diversi aspetti, contesta la risposta motivazionale che la Corte tarantina ha fornito in termini di valutazione del sapere scientifico introdotto nel processo e la persuasività delle motivazioni poste a sostegno del ribaltamento in appello in senso assolutorio della condanna del primo giudice.

A ben guardare, tuttavia, sotto lo schermo del denunciato vizio motivazionale, la ricorrente parte privata sollecita a questa Corte una rivalutazione in fatto delle risultanze istruttorie non consentita in questa sede di legittimità. Ciò si palesa evidente, ad esempio, allorquando in ricorso si sottolinea che molte delle valutazioni espresse dalla Corte territoriale non avrebbero riscontro nelle cartelle cliniche (ad esempio, laddove l'ittero viene ritenuto "ingravescente, di recente e improvvisa comparsa", salvo poi riconoscere da parte dello stesso ricorrente che tale affermazione è basata sulle dichiarazioni della moglie di Do.Co., che era l'unica che poteva riferire circa la situazione del marito nei giorni che hanno preceduto il ricovero ospedaliero). O laddove si sollecita la rivalutazione del contenuto degli esami ematochimici.

Va aggiunto -e da qui rileva subito l'infondatezza del secondo motivo di ricorso- che, poco valendo in tal senso che si parli dell'ERCP, a pag. 23 della sentenza impugnata, come dell'"occasione" che ha scatenato la bradicardia, che, come si avrà modo di dire più approfonditamente in seguito, dal tenore complessivo della motivazione si evince che la Corte territoriale non indaga il nesso di causalità tra le condotte addebitate ai due medici imputati e l'evento morte del Do.Co., dando per scontato che lo stesso sussista.

Il tema sul quale si sono spese, con esiti diversi, le sentenze di merito, è stato unicamente la valutazione della sussistenza o meno in capo ai medici imputati dei profili di colpa generica di cui all'imputazione, dunque della colposità o meno, con una valutazione evidentemente da operarsi ex ante, dell'errata diagnosi di "ittero ostruttivo" che ha portato alla scelta di un approfondimento diagnostico e al tempo stesso terapeutico attraverso la disposta ERCP.

Va evidenziato che la sentenza di primo grado - la cui motivazione è stata redatta con la poco condivisibile tecnica di inserire ampie trascrizioni, virgolettate, delle consulenze espletate - si riduce in motivazione (pagg. 17 e ss.) ad un'alquanto acritica ed apodittica adesione alle risultanze delle consulenze del Pm.

In un processo delicato che, a fronte di valutazioni in parte divergenti dei consulenti, sconta anche la decisione di non procedersi a perizia, il Tribunale tarantino sembra ergersi a "peritus peritorum" - ritagliandosi un ruolo che non corrisponde a quello che ormai da oltre un trentennio la giurisprudenza assegna al giudicante - senza dare adeguatamente conto di quelle che sono le motivazioni per cui ritiene di non ritenere condivisibili talune argomentazioni dei cc.tt. della difesa. E soprattutto decide di non tenere conto delle emergenze cliniche e anamnestiche, anche per quanto riferito dai parenti del paziente all'atto del ricovero (in particolar modo circa il fatto che l'ittero si era manifestato all'improvviso, dato di fatto che, diversamente da quanto ritiene anche il difensore ricorrente, non necessitava di particolari competenze per essere riscontrato).

Diversamente, con una motivazione che segue un percorso organico maggiormente coerente, e che appare operare un corretto governo dei principi giuridici di cui si dirà di qui a poco in termini di confronto critico con la diversa opzione del primo giudice, la Corte tarantina motiva compiutamente sulle ragioni che l'hanno indotta a non condividere la condanna e ad assolvere gli imputati.

La Corte territoriale, come si dirà, ha il merito di ben precisare e discernere quelli che sono i dati da prendere in considerazione per una valutazione ex ante dell'errata diagnosi di "ittero ostruttivo" che ha determinato i due medici imputati a procedere all'ERCP.

Ciò perché la sentenza di primo grado, con la non condivisibile modalità espositiva di procedere ad integrali trascrizioni delle varie consulenze di cui si è detto, assume ai fini della decisione anche dati presi in considerazione dai consulenti nei giorni successivi all'effettuato ERCP, interrottosi, peraltro, in una fase iniziale dello stesso.

Pacifico, infatti, è che nei due mesi tra l'esame in questione, effettuato il 23 marzo 2017, e la morte del paziente, avvenuta quasi due mesi dopo, il 21 maggio 2017, sia emerso che la diagnosi di ostruzione biliare non ha trovato conferma. Ma altrettanto pacifico è che, ai fini della valutazione della sufficienza degli accertamenti effettuati e della colposità o meno del comportamento dei due medici imputati si deve fare riferimento al quadro clinico del paziente precedente al 23 marzo 2017.

4. Vanno spese a questo punto alcune considerazioni.

4.1. La prima riguarda la carenza motivazionale di entrambe le sentenze di merito in punto di nesso di causalità materiale.

Questa Corte di legittimità, ancora di recente (Sez. 4, n. 36942 del 18/09/2024, Concilio, Rv. 287001 – 01) ha chiarito che, nei processi per colpa, in tema di nesso di causalità, l'accertamento, in caso di condotta omissiva, deve essere effettuato mediante un preliminare giudizio cd. esplicativo, afferente alla ricostruzione, con certezza processuale, di ciò che è accaduto sul piano naturalistico e un successivo giudizio cd. controfattuale, implicativo o predittivo, volto ad accertare se la condotta doverosa omessa, ove tenuta, avrebbe potuto impedire l'evento, ostando l'esito negativo del giudizio esplicativo, pur in presenza di un comportamento colposo, all'affermazione di responsabilità. E in altra successiva pronuncia ha ulteriormente precisato che l'accertamento giudiziale, scandito secondo le fasi del giudizio cd. esplicativo, funzionale all'accertamento, sul piano naturalistico, dell'accaduto, nonché del giudizio controfattuale, volto a stabilire se la condotta doverosa omessa avrebbe potuto evitare l'evento, deve essere informato, in ogni caso, al canone dell'"oltre ogni ragionevole dubbio" (Sez. 4, n. 2030 del 21/11/2024, dep. 2025, Repetto, Rv. 287517 – 03).

Già in precedenza, peraltro, era stato affermato che, in tema di responsabilità medica, ai fini dell'accertamento del nesso di causalità, è necessario individuare tutti gli elementi concernenti la causa dell'evento, in quanto solo la conoscenza, sotto ogni profilo fattuale e scientifico, del momento iniziale e della successiva evoluzione della malattia consente l'analisi della condotta omissiva colposa addebitata al sanitario onde effettuare il giudizio controfattuale e verificare se, ipotizzandosi come realizzata la condotta dovuta, l'evento lesivo sarebbe stato evitato al di là di ogni ragionevole dubbio (così Sez. 4, n. 26568 del 15/03/2019, Dionisi, Rv. 276340 – 01, in un caso di omicidio colposo, in cui la Corte ha ritenuto esente da censure la sentenza di assoluzione dei medici cui era stato addebitato un ritardo nella diagnosi di un infarto intestinale, non essendosi accertato che il tempestivo espletamento dell'esame radiologico omesso avrebbe comunque permesso di evitare l'evento mortale).

Del resto, erano state già Sez. U, n. 30328 del 10/07/2002, Franzese, Rv. 222139 – 01, a sottolineare come, in tema di reato colposo omissivo improprio, l'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del nesso causale tra condotta ed evento, e cioè il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante dell'omissione dell'agente rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo comportano l'esito assolutorio del giudizio.

Non operando un buon governo di tali dicta, il giudice di primo grado, come già si diceva, quasi dà per scontato che la morte del paziente, pur in presenza di un grave quadro di comorbilità e di compromissione multiorganica, soprattutto di tipo epatico, trovi fondamento nella ERCP, pur se la stessa si è arrestata alla sola fase iniziale.

Con una motivazione invero inadeguata il Tribunale tarantino ritiene che, se non vi fosse stata l'errata scelta diagnostico-terapeutica di procedere a tale invasivo esame, non sarebbero insorti la bradicardia, che ne è una complicazione tipica seppure rara, e quindi non sarebbero sopraggiunti il coma e, due mesi dopo, la morte.

Trascura il Tribunale tarantino di dare conto dell'influenza sull'evento morte di elementi come la subentrata pancreatite che, in un paziente con le gravi compromissioni epatiche da cui era affetto il Do.Co. non appare evidentemente dipendere dalla scelta di procedere a ERCP.

La sentenza di secondo grado è altrettanto carente sotto questo profilo.

Ed invero, con un errore metodologico che si palesa grave, i giudici del gravame del merito hanno ritenuto che, poiché gli atti di appello non avevano affrontato il tema del nesso di causalità, il tema non fosse stato loro devoluto.

La sentenza impugnata dà conto che gli appelli non investivano la motivazione della prima sentenza sotto tale profilo, ma erano del tutto incentrati sulla contestazione della ritenuta insufficienza ex ante dei dati di conoscenza e di approfondimento diagnostico a disposizione dei due medici imputati per poter assumere una decisione ponderata di ricorrere all'ERCP. Ed allora i giudici del gravame del merito da ciò traggono l'errata conclusione che, come si legge in sentenza (pag. 12) "...l'accertamento demandato a questa Corte (avendo, sulle altre questioni esaminate, tutti i consulenti convenuto) impone di dare adeguata risposta al solo quesito relativo all'esaustività (o meno) degli accertamenti diagnostici che avevano preceduto la determinazione di procedere a colangio pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) e, conseguentemente, alla sufficienza o meno, rispetto alla scelta operata dai sanitari che lo avevano in cura, dei dati anamnestici raccolti - con l'ecografia e gli esami ematochimici effettuati - sulla condizione in cui versava Do.Co.".

Nella sentenza impugnata, in altri termini, si ritiene sussistere una sorta di giudicato progressivo su quello che è uno degli elementi strutturali del reato, ovvero il nesso di causalità materiale, che trascura come quello cui erano chiamati i giudici salentini fosse, per sua natura, un giudizio a devoluzione piena.

Va, pertanto, chiarito che, nei giudizi vertenti su reati colposi in cui venga devoluto ai giudici di appello il tema della responsabilità degli imputati, indipendentemente dal fatto che gli atti di gravame li abbiano investiti tutti, il giudice è chiamato a rivalutare la sussistenza di tutti gli elementi strutturali del reato. Pertanto, anche se non venga investito dai motivi di appello, il tema della sussistenza del nesso di causalità materiale, la Corte di secondo grado non poteva darlo per acquisito ed affrontare direttamente il tema del comportamento colposo o meno ascritto all'imputato. E ciò vale soprattutto in casi come quello che ci occupa, in cui la motivazione della prima sentenza era carente sul punto.

Tuttavia, la pur riscontrata carenza motivazionale della sentenza impugnata sul punto, operando in danno dell'imputato che è stato assolto con formula piena e non ha motivo perciò di dolersene, non ne comporta l'annullamento.

4.2. La seconda importante considerazione afferisce all'apodittica esclusione da parte del giudice di primo grado (cfr. pag. 23 della sentenza del Tribunale tarantino) del profilo di colpa generica costituito dalla pur contestata imperizia, che lo ha portato ad escludere la fattispecie in esame dall'ambito applicativo dell'art. 590 sexies, comma 2, cod. pen.

Non dice il giudice di primo grado per quale ragione, a fronte di un editto accusatorio che individuava quale primo profilo di colpa generica addebitato ai due medici-imputati proprio l'imperizia (si legge, infatti, in imputazione di "...colpa consistita in imperizia, imprudenza e negligenza ed in violazione delle buone pratiche clinico-assistenziali..."), abbia ritenuto, condannandoli, che l'errore diagnostico che li ha portati ad operare la scelta ritenuta errata di procedere ad ERCP fosse da riferire agli altri profili di colpa ipotizzati in imputazione e non ad una scelta imperita.

Eppure, tale specificazione motivazionale sull'individuazione del profilo dell'imperizia, a legislazione vigente, si palesava necessaria, pur nella consapevolezza, già evidenziata in passato da questa Corte di legittimità (Sez. 4, n. 23283 del 11/05/2016, Denegri, Rv. 266903 – 01) che la scienza penalistica non offre indicazioni di ordine tassativo, nel distinguere le diverse ipotesi di colpa generica, contenute nell'art. 43, comma 3, cod. pen.

Come ricordava in proposito la sentenza 23283/2016 "Al riguardo, voci di dottrina hanno osservato che gli obblighi di diligenza, prudenza e perizia richiamano indefinite regole di comune esperienza; e che neppure il tentativo di ancorare i giudizi di negligenza, imprudenza e imperizia alla astratta figura di un agente modello soddisfa la sottesa esigenza di tassatività. Tanto che, nella distinzione delle qualifiche di negligenza, imprudenza e imperizia, è stato pure osservato che la distinzione interna, tra negligenza e imprudenza, deve ritenersi di secondaria importanza. Con specifico riguardo alla qualificazione della perizia, si richiama poi l'insegnamento di accreditata dottrina, se pure risalente, ove, si considera che le condotte omissive possono integrare sia negligenza che imperizia. L'indefinitezza delle regole di diligenza è poi comprovata dalla variegata tipologia di obblighi, nel solo settore della responsabilità sanitaria, che alle stesse sono stati ritenuti riconducibili, nell'esperienza giudiziaria. Si pensi agli obblighi informativi posti a carico del capo dell'equipe chirurgica (Sez. 4, n. 3456 del 24/11/1992, Rv. 198445) ed a quelli relativi alla omessa richiesta di intervento di specialisti, in ausilio, da parte del terapeuta (Sez. 4, n. 11086 del 15/06/1984, Rv. 167080), tutti riferibili a regole di diligenza".

Come già si ebbe a sottolineare in occasione del citato arresto giurisprudenziale del 2016, allo stato della elaborazione scientifica e giurisprudenziale, neppure la distinzione tra colpa per imprudenza (tradizionalmente qualificata da una condotta attiva, inosservante di cautele ritenute doverose) e colpa per imperizia (riguardante il comportamento, attivo od omissivo, che si ponga in contrasto con le leges artis) offre uno strumento euristico conferente, al fine di delimitare l'ambito di operatività della responsabilità sanitaria; ciò in quanto si registra una intrinseca opinabilità, nella distinzione tra i diversi profili della colpa generica, in difetto di condivisi parametri che consentano di delineare, in termini tassativi, ontologiche diversità, nelle regole di cautela.

In altri termini, la differenziazione tra i tre profili di colpa continua ad essere evanescente e la ratio essendi che consente di distinguere tra loro negligenza, imprudenza e imperizia.

Va rilevato che la sentenza 23283/16 riguardava un caso in cui si contestava ai medici imputati l'omessa tempestiva effettuazione di accertamenti diagnostici tesi ad evidenziare la presenza nel paziente di una rottura di un aneurisma addominale che l'avrebbe condotto alla morte in quanto diagnosticata tardivamente per il quale, ratione temporis, trovava applicazione l'art. 3, comma 1, della L. 08/11/2012, n. 189 (il c.d. decreto Balduzzi). E in quel caso - poiché la giurisprudenza si era andata consolidando nel senso affermato dalla medesima sentenza 23283/2016 per cui, sulla base della norma contenuta nell'art. 3, comma 1, legge 08/11/2012, n. 189, in combinato disposto con l'art. 43, comma 3, cod. pen., la limitazione di responsabilità, in caso di colpa lieve, poteva operare, per le condotte professionali conformi alle linee guida ed alle buone pratiche, anche in caso di errori che fossero connotati da profili di colpa generica diversi dalla imperizia (cfr. anche Sez. 4, n. 53453 del 15/11/2018, Di Marco, Rv. 274499 - 02) - il thema decidendi per il giudice della colpa medica era quello dell'individuazione del grado della colpa e non necessariamente quello del profilo della colpa stessa.

La necessaria individuazione del profilo di colpa generica - e in particolare della sussistenza dell'imperizia - è tornata, però, d'attualità, invece, per casi come quello che ci occupa, che cadono sotto la vigenza delle legge 8 marzo 2017, n. 24 (la c.d. legge Gelli-Bianco) nel momento in cui è stato introdotto l'art. 590-sexies cod. pen. secondo cui "Qualora l'evento si sia verificato a causa di imperizia, la punibilità è esclusa quando sono rispettate le raccomandazioni previste dalle linee guida come definite e pubblicate ai sensi di legge ovvero, in mancanza di queste, le buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le raccomandazioni previste dalle predette linee guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto".

In tal caso, pur con le difficoltà evidenziate dalla sentenza 23283/16 relative al fatto che una differenza ontologica tra le tre figure di colpa generica non è ben definita, il giudice di primo grado avrebbe dovuto spiegare perché ha escluso l'imperizia. Ma non lo ha fatto.

Dal canto suo il giudice di secondo grado ha risolto il problema, come vedremo, escludendo qualunque profilo di colpa in capo agli imputati.

Va peraltro sottolineato, de iure condendo, che si profila un ritorno ad un asset normativo che privilegerà, come avveniva sotto la vigenza del c.d. decreto Balduzzi, la verifica del grado, piuttosto che del profilo di colpa. Ed invero, l'art. 7 del disegno di legge approvato dal Consiglio dei Ministri il 4 settembre 2025 e trasmesso alla Camera dei Deputati il 13 novembre 2025 (A.C. n. 2700) recante "Delega al Governo in materia di professioni sanitarie e disposizioni relative alla responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie" (quella che i mass media generalisti hanno già ribattezzato "legge dello scudo penale per i medici") si ripropone di riscrivere il vigente art. 590-sexies cod. pen. nel senso che segue "Art. 590-sexies. (Limiti della responsabilità nell'attività sanitaria) - Se i fatti di cui agli articoli 589 e 590 sono commessi nell'esercizio dell'attività sanitaria, si applicano le pene ivi previste, salvo quanto disposto dal secondo comma del presente articolo. Quando l'esercente la professione sanitaria si attiene alle raccomandazioni previste dalle linee guida, come definite e pubblicate ai sensi di legge, o alle buone pratiche clinico-assistenziali, sempre che le predette raccomandazioni o buone pratiche risultino adeguate alle specificità del caso concreto, è punibile solo per colpa grave".

Verrebbe poi introdotto un nuovo art. 590-septies che, come si legge nella relazione di accompagnamento al ddl, ha il "fine di offrire dei parametri per l'accertamento della gravità dell'elemento soggettivo colposo" "Art. 590-septies. - (Colpa nell'attività sanitaria) - Nell'accertamento della colpa o del suo grado si tiene conto anche della scarsità delle risorse umane e materiali disponibili nonché delle eventuali carenze organizzative, quando la scarsità e le carenze non sono evitabili da parte dell'esercente l'attività sanitaria, della mancanza, limitatezza o contraddittorietà delle conoscenze scientifiche sulla patologia o sulla terapia, della concreta disponibilità di terapie adeguate, della complessità della patologia o della concreta difficoltà dell'attività sanitaria, dello specifico ruolo svolto in caso di cooperazione multidisciplinare e della presenza di situazioni di urgenza o emergenza".

L'orientamento del legislatore, dunque, è quello di tornare a prescindere dalla necessaria individuazione del profilo di colpa generica per tornare a incentrare tutta l'attenzione, ai fini della punibilità, sul grado della colpa.

5. Prima di procedere oltre, ritiene il Collegio che si imponga anche una duplice premessa in punto di diritto, afferente, da un lato, alla specificazione dell'onere motivazionale richiesto al giudice di appello che rivaluti in senso più favorevole all'imputato la pronuncia di primo grado e, dall'altro, allo stato della giurisprudenza di questa Corte di legittimità circa i rapporti tra giudice penale e sapere scientifico introdotto nel processo.

5.1 Quanto al primo aspetto, occorre richiamare la consolidata e condivisa giurisprudenza di questa Corte di legittimità, a Sezioni Unite, che ha evidenziato come l'obbligo della motivazione rafforzata si imponga per il giudice di appello tutte le volte in cui ritiene di ribaltare la decisione del giudice di primo grado, sia assolutoria che di condanna.

Ed invero, a prescindere dalla previsione del comma 3 bis dell'art. 603 cod. proc. pen, quando il giudice di appello deve dare una spiegazione razionalmente diversa rispetto alla ragione giustificativa di una sentenza deve spiegare "in modo rafforzato" perché ritiene di ribaltarla, deve cioè indicare le ragioni per cui una determinata prova assume una valenza dimostrativa completamente diversa rispetto a quella ritenuta dal giudice di primo grado (per tutte Sez. U, n. 14800 del 21/12/2017, dep. 2018, Troise, Rv. 272480; ma anche Sez. U, n. 45276 del 30/10/2003, Andreotti, in motivazione; Sez. U, n. 33748 del 12/07/2005, Mannino, Rv. 231679).

Come si dirà in seguito, tuttavia, l'obbligo di motivazione rafforzata assume un contenuto argomentativo diverso e contorni specifici a seconda che il giudice di appello, in riforma della sentenza di primo grado, condanni o assolva.

Tale principio è ormai consolidato ed è parte integrante del diritto vivente.

Un obbligo siffatto non opera nel caso di conferma della sentenza di primo grado, perché, in questa ipotesi, la motivazione della decisione di appello si salda con quella precedente fino a formare- quasi sempre- un unico complesso argomentativo.

Come affermato da S.U. Troise, per il ribaltamento della sentenza di condanna, anche se non è necessaria la rinnovazione delle prove dichiarative, il giudice d'appello deve comunque giustificare la perdurante sostenibilità di ricostruzioni alternative del fatto, la cui plausibilità nella fattispecie concreta risulti ancorata alle risultanze processuali, assunte nella loro oggettiva consistenza, strutturando la motivazione della decisione assolutoria in modo rigoroso, dando puntuale ragione delle difformi conclusioni assunte. In altri termini, è necessario che il dubbio ragionevole risponda non solo a criteri dotati di intrinseca razionalità, ma sia suscettibile di essere argomentato con ragioni verificabili alla stregua del materiale probatorio acquisito al processo.

Tutta la giurisprudenza successiva (cfr. Sez. 3, n. 17112 del 13/12/2023, dep. 2024, n.m.; Sez. 4, n. 2474 del 15/10/2021, dep. 2022, Rv. 282612, Sez. 4, n. 24439 del 16/06/2021, Rv. 281404, Sez. 6, n. 51898 del 11/07/2019, Rv. 278056; Sez. 2, n.57765 del 20/12/2018, n. m.; Sez. 3, n. 29253 del 05/05/2017, Rv. 270149; Sez. 6, n. 2004 del 16/01/2019, n. m.) parla di un "obbligo di dimostrare specificamente l'insostenibilità sul piano logico e giuridico degli argomenti più rilevanti della sentenza del primo giudice, con rigorosa e penetrante analisi critica seguita da una completa e convincente motivazione che, sovrapponendosi a tutto campo a quella del primo giudice, dia ragione delle scelte operate e della maggiore considerazione accordata ad elementi di prova diversi o diversamente valutati. Dunque, il diritto vivente ha fatto propri tali principi, ribadendo reiteratamente che il giudice di appello, in caso di riforma in senso assolutorio della sentenza di condanna di primo grado, sulla base di una diversa valutazione del medesimo compendio probatorio, pur non essendo obbligato alla rinnovazione della istruttoria dibattimentale, è tenuto tuttavia a strutturare la motivazione della propria decisione in maniera "rafforzata", dando cioè puntuale ragione delle difformi conclusioni assunte.

In definitiva, pertanto, la motivazione "rafforzata", richiesta nel caso di riforma della sentenza assolutoria o di condanna di primo grado, a prescindere dall'eventuale rinnovazione dell'istruttoria, consiste nella compiuta indicazione delle ragioni per cui una determinata prova assume una valenza dimostrativa completamente diversa rispetto a quella ritenuta dal giudice di primo grado, nonché in un apparato giustificativo che dia conto degli specifici passaggi logici relativi alla disamina degli istituti di diritto sostanziale o processuale, in modo da conferire alla decisione una forza persuasiva superiore.

Come afferma condivisibilmente Sez. 6, n. 36432 del 19/06/2024, n.m. "Fare riferimento ad una "motivazione rafforzata" significa attendersi un apparato giustificativo più vincolato nelle sue cadenze e nei suoi passaggi argomentativi. Il giudice deve costruire un impianto giustificatorio più robusto, più solido in relazione alle questioni e al caso concreto di cui si occupa sono decisive per la correttezza logica e per la legittimità dell'accertamento penale. Si tratta di un tema, quello della perimetrazione dei passaggi obbligati a cui è tenuto il giudice di appello, che involge tematiche centrali, quali quelle del ragionevole dubbio, dei lineamenti e delle finalità del giudizio d'appello, del principio del contraddittorio e della tendenziale cartolarità delle impugnazioni, della inesistenza di una regola in ragione della quale, in caso di riforma in appello, si possa affermare che il giudizio del secondo giudice sia "per posizione" migliore, più corretto, più affidabile di quello del primo. Mentre infatti la c.d. doppia decisione conforme, si nota acutamente in dottrina, porta in sé una valenza rassicurante sull'aspettativa che il processo si sia davvero avvicinato alla verità, l'esistenza di decisioni radicalmente difformi trasmette un messaggio asimmetrico perché lascia sullo sfondo un insoluto quesito decisivo, quello che attiene alla individuazione della decisione giuridicamente corretta tra le due difformi. Si tratta di una questione rispetto alla quale l'ordinamento non ha una risposta generale e preventiva, ma predispone una serie di regole di garanzia che assolvono alla funzione di sterilizzare il rischio che con la seconda decisione si realizzino effetti regressivi rispetto alla prima sentenza, ormai riformata. Questo spiega l'esigenza che il giudice di appello, nel riformare una sentenza - di assoluzione o di condanna-, adotti una "motivazione rafforzata". Dunque, si fa notare, "il giudice di seconde cure che intenda mutare (integralmente o parzialmente) la decisione di primo grado deve partire dalla sua motivazione e ad essa fare ritorno mentre rivaluta l'intera vicenda". Il ragionamento del giudice d'appello deve svilupparsi sulla sentenza impugnata perché esiste "un nesso di stretta relazione tra la quantità e la qualità delle ragioni espresse nella motivazione del giudice con la quantità e la qualità degli argomenti e delle ragioni espresse dall'impugnante, e, di conseguenza con il dovere di motivazione rafforzata del giudice di appello nel caso in cui decida di riformare la decisione impugnata". Assolvere l'obbligo di motivazione rafforzata significa a) dimostrare di avere compiuto un analisi stringente, approfondita, piena del provvedimento impugnato; b) spiegare, anche in ragione dei motivi di impugnazione e del perimetro cognitivo devoluto, perché non si è condiviso il decisum; c) chiarire quali sono le ragioni fondanti - a livello logico e probatorio - la nuova decisione assunta. Nel riformare una sentenza è necessario dimostrare di aver esaminato tutti gli elementi acquisiti, di avere studiato la motivazione della sentenza di primo grado, di avere compiuto, sulla base del devoluto, un confronto argomentativo serrato con essa 4 al fine di evidenziarne le criticità (cfr. Sez. U., n. 33748 del 12/07/2005, Mannino, Rv. 231679) per poi procedere a formare una nuova struttura motivazionale che non si limiti ad inserire in quella argomentativa del primo giudice mere notazioni critiche di dissenso, in una sorta di ideale montaggio di valutazioni ed argomentazioni fra loro dissonanti, ma riesami il materiale probatorio vagliato dal giudice di primo grado, consideri quello eventualmente sfuggito alla sua delibazione e quello ulteriormente acquisito, per dare, riguardo alle parti della prima sentenza non condivise, una nuova e compiuta struttura motivazionale che dia ragione delle difformi conclusioni (cfr., Sez. U., n. 6682 del 04/02/1992, Musumeci Rv. 191229)".

Il ribaltamento dello statuto decisorio in sede di gravame deve fondarsi non su una critica tra giudici posizionati "orizzontalmente" rispetto allo stesso materiale di prova, ma nella diversa prospettiva dell'accertamento di un "errore" di giudizio che il giudice dell'impugnazione ritiene che il giudice di primo grado abbia commesso alla luce delle circostanze dedotte dagli appellanti ed in funzione dello specifico tema devoluto. Ad una plausibile ricostruzione del primo giudice, non può, come detto, sostituirsi semplicemente una altrettanto plausibile, ma diversa "ricostruzione operata in sede di impugnazione"; la sentenza di appello deve necessariamente misurarsi con le ragioni addotte a sostegno del decisum dal primo giudice e porre criticamente in evidenza gli elementi, in ipotesi, sottovalutati o trascurati, e quelli che, al contrario, risultino inconferenti o, peggio, in contraddizione, con la ricostruzione di fatti e della responsabilità poste a base della sentenza appellata.

Sempre Sez. 6, n. 36432 del 19/06/2024, n.m. ha condivisibilmente evidenziato come l'obbligo di motivazione rafforzata assuma un contenuto argomentativo diverso e contorni specifici a seconda che il giudice di appello, in riforma della sentenza di primo grado, condanni o assolva.

Il tema - si è sottolineato - attiene al rapporto tra motivazione rafforzata e principio dell'oltre ogni ragionevole dubbio. Mentre infatti per pronunciare nel giudizio di appello una sentenza di condanna, a fronte di una pronuncia assolutoria in cui sia emerso un dubbio ragionevole, è necessario rimuovere il dubbio con un ragionamento che ne dimostri l'infondatezza ovvero l'inesistenza, nel caso, come quello di specie, di sentenza di assoluzione che riformi una precedente sentenza di condanna, nonostante l'obbligo di motivazione rafforzata, è in realtà sufficiente argomentare in positivo, nel senso che è necessario e sufficiente rappresentare l'esistenza del dubbio ragionevole. Se infatti per emettere una sentenza di condanna è necessaria la certezza della colpevolezza, la motivazione della sentenza del giudice d'appello che riformi, come nel caso di specie, una sentenza di condanna deve essere rafforzata sulla plausibilità di un ragionamento volto non già a far venire meno ogni ragionevole dubbio bensì a sollevarne uno.

La già citata Sez. 6, n. 36432 del 19/06/2024, n.m., come anche Sez. 2, n. 41571, del 20/06/2017, n.m., in motivazione, condivisibilmente opinano nel senso che, mentre nel caso di riforma peggiorativa di una sentenza di assoluzione, il giudice di appello debba prima demolire il ragionamento probatorio culminato con la deliberazione del primo giudice e poi strutturare un proprio ragionamento che dimostri, al di là di ogni ragionevole dubbio, il fondamento della tesi opposta, in caso, invece, di integrale riforma migliorativa di una sentenza di condanna il giudice di appello, seppur con una motivazione rafforzata- nel senso indicato, deve solo destrutturare il ragionamento del primo giudice, nel senso di configurare l'esistenza di un ragionevole dubbio che di per sé è destinato a destituire di fondamento la prospettiva accusatoria recepita dal primo giudice.

Tali arresti giurisprudenziali individuano allora alcuni parametri di riferimento a cui il giudice di appello deve attenersi nel caso in cui decida, a fronte di una sentenza di condanna, di pronunciare una sentenza di assoluzione.

Il giudice di secondo grado, per assolvere in tal caso l'obbligo di motivazione rafforzata della propria sentenza di assoluzione, deve 1. dare conto di avere compiuto un analisi stringente, approfondita, piena, del provvedimento impugnato; 2. motivare sul perché, anche in ragione dei motivi di impugnazione e del perimetro devoluto, non ha condiviso il decisum contestato; 3. chiarire quali sono le ragioni fondanti - a livello logico e probatorio - la nuova decisione assunta; 4. motivare sul perché sussista un dubbio ragionevole originato dalla plausibilità processuale di una ricostruzione alternativa del fatto rispetto a quella recepita dal giudice di primo grado.

Sulla base di tali principi è allora possibile verificare se ed in che limiti nel processo in esame la Corte di appello abbia adempiuto l'obbligo di motivazione a lei imposto e dunque se ed in che limiti la motivazione della sentenza impugnata sia viziata.

5.2. Quanto al secondo aspetto, Sez. 4, n. 43786 del 17/9/2010, Cozzini, Rv. 248944 ha chiarito un punto fondamentale nei rapporti tra sapere scientifico e sapere giuridico, che va qui ribadito, nel senso che il "sapere scientifico è indispensabile strumento al servizio del giudice di merito", in special modo per tutte le volte "in cui l'indagine sulla relazione eziologica si colloca su un terreno non proprio nuovo, ma caratterizzato da lati oscuri, da molti studi contraddittori e da vasto dibattito internazionale" (così Sez. 4, n. 43786/2010, Cozzini, par. 14). In questi casi, continua la medesima sentenza "...le indicate modalità di acquisizione ed elaborazione del sapere scientifico all'interno del processo rendono chiaro che esso è uno strumento al servizio dell'accertamento del fatto e, in una peculiare guisa, parte dell'indagine che conduce all'enunciato fattuale. Ne consegue con logica evidenza che la Corte di legittimità non è per nulla detentrice di proprie certezze in ordine all'affidabilità della scienza, sicché non può essere chiamata a decidete, neppure a Sezioni Unite, se una legge scientifica di cui si postula l'utilizzabilità nell'inferenza probatoria sia o meno fondata. Tale valutazione, giova ripeterlo, attiene al fatto (. . .). Al contrario, il controllo che la Corte Suprema è chiamata ad esercitare attiene alla razionalità delle valutazioni che a tale riguardo il giudice di merito esprime. Del resto, questa Corte Suprema ha già avuto modo di enunciare che il giudice di legittimità non è giudice del sapere scientifico, e non detiene proprie conoscenze privilegiate. Esso è chiamato a valutare la correttezza metodologica dell'approccio del giudice di merito al sapere tecnico- scientifico, che riguarda la preliminare, indispensabile verifica critica in ordine all'affidabilità delle informazioni che utilizza ai fini della spiegazione del fatto (Sez.4, n. 42128/2008)" (ivi, par. 14).

In tema di responsabilità per colpa medica, si è anche condivisibilmente affermato (Sez. 5, n. 9831 del 15/12/2015 dep. 2016, Minichini ed altri, Rv. 267567) che qualora sussistano, in relazione a pluralità di indagini svolte da periti e consulenti, tesi contrapposte sulla causalità materiale dell'evento, il giudice, previa valutazione dell'affidabilità metodologica e dell'integrità delle intenzioni degli esperti, che dovranno delineare gli scenari degli studi e fornire adeguati elementi di giudizio, deve accertare, all'esito di una esaustiva indagine delle singole ipotesi formulate dagli esperti, la sussistenza di una soluzione sufficientemente affidabile, costituita da una metateoria frutto di una ponderata valutazione delle differenti rappresentazioni scientifiche del problema, in grado di fornire concrete, significative ed attendibili informazioni idonee a sorreggere l'argomentazione probatoria inerente allo specifico caso esaminato. Altrimenti potendo concludere per l'impossibilità di addivenire ad una conclusione in termini di certezza processuale.

Come ricorda la recente Sez. 4, n. 5404 del 02/12/2022 dep. 2023, n. m. questa Corte di legittimità ha già avuto modo di sottolineare (cfr., in motivazione, Sez. 4, n. 24372 del 09/04/2019) il ruolo di metodologo e di epistemologo che l'ordinamento assegna al giudice di merito, quale professionista al quale sono demandati i compiti decisori, nell'esercizio delle funzioni giurisdizionali. La necessaria razionalità del discorso giustificativo della decisione giudiziaria impone, infatti, di bandire le teoriche che erano basate sull'intuizionismo del giudicante, chiamato a governare saperi extra-giuridici.

Ed invero, nel giudizio di stampo accusatorio, il giudice, in veste di metodologo, deve razionalmente selezionare il sapere accreditato che può utilmente orientare la decisione in tale ambito funzionale, il giudicante assume il ruolo di custode (gatekeeper) della piattaforma probatoria, che si forma nel contraddittorio delle parti, che dibattono anche sulla individuazione, sul contenuto e sull'affidabilità delle tesi scientifiche di riferimento. Il giudice è perciò chiamato a sviluppare - quale - mantenendo il libero convincimento, in quanto il sapere scientifico è strumento di accertamento, non vincolo epistemico, e atteggiandosi a "iudex peritorum", chiamato a governare le informazioni scientifiche selezionando quelle più attendibili non, come si pensava un tempo, a "peritus peritorum" - un preliminare esame di ordine epistemologico che involge la stessa affidabilità delle diverse tesi – spesso contrapposte - che consulenti tecnici e periti veicolano nel giudizio (cfr., in tal senso, la già citata Sez. 4, n. 24372/2019).

Come aveva già ricordato Sez. 4, n. 24573 del 13/5/2011, Monopoli, n. m., certamente questa Corte di legittimità non è giudice del sapere scientifico, giacché non detiene proprie conoscenze privilegiate, ma è chiamata a valutare la correttezza metodologica dell'approccio del giudice di merito al sapere tecnico-scientifico, che riguarda la preliminare, indispensabile verifica critica in ordine alla affidabilità delle informazioni che vengono utilizzate ai fini della spiegazione del fatto. Questa Corte, rispetto a tale apprezzamento, quindi, non deve stabilire se la tesi accolta sia esatta, ma solo se la spiegazione fornita sia stata razionale e logica.

Ciò significa che, in questa sede, non si può valutare la maggiore o minore attendibilità degli apporti scientifici esaminati dal giudice, in quanto quest'ultimo, in virtù del principio del suo libero convincimento e dell'insussistenza di una prova legale o di una graduazione delle prove, ha la possibilità di scegliere, fra le varie tesi prospettategli dai differenti periti di ufficio e consulenti di parte, quella che ritiene condivisibile, purché dia conto, con motivazione accurata ed approfondita delle ragioni del suo dissenso o della scelta operata e dimostri di essersi soffermato sulle tesi che ha ritenuto di disattendere e confuti in modo specifico le deduzioni contrarie delle parti.

Ove una simile valutazione sia stata effettuata in maniera congrua in sede di merito, è perciò inibito a questo giudice di legittimità di procedere ad una differente valutazione, poiché si è in presenza di un accertamento, in fatto come tale insindacabile in questa sede se non entro i limiti del vizio motivazionale

6. Orbene, se questi sono i principi giuridici di riferimento - e se dunque per ribaltare il giudizio di condanna di primo grado occorreva una motivazione rafforzata e per la prova scientifica era richiesta una spiegazione chiara delle scelte e delle esclusioni - la Corte tarantina pare averne operato un buon governo, offrendo una motivazione che puntualmente si confronta con le tesi che avevano portato il giudice di primo grado a condannare gli imputati e, dall'altro, appare avere scandagliato analiticamente il sapere scientifico introdotto nel processo dai consulenti di tutte le parti.

Come ricorda la Corte territoriale, il giudice di primo grado cure, all'esito dell'istruttoria - articolatasi nell'esame del Prof. Ma.An. e del Dott. So.Bi., cc.tt. del p.m. (la cui consulenza è stata versata in atti), di Do.Lu., della Dott.ssa Be.Ma., c.t. p.c., di Do.Gi., dei Prof. De.Al. e Ca.On., cc.tt. dell'imputato Pu.An. (i cui elaborati sono stati versati in atti), e dei Prof. Vi.Gi. e Dott. Pa.Lu., cc.tt. dell'imputato An.Sa. (il cui elaborato è stato versato in atti), e nell'acquisizione, con il consenso delle parti, della querela di Te.Sa. e del verbale di ss.ii. di Pe.An., nonché, ai sensi dell'art. 234 cod. proc. pen., dell'ulteriore documentazione sottoposta all'attenzione del giudicante dalle parti - concludeva ritenendo provati i fatti addebitati a ognuno degli imputati, rispettivamente Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Generale dell'Ospedale di Castellaneta il Pu.An., e Dirigente Medico della Struttura Complessa di Gastroenterologia dell'Ospedale SS. Annunziata di Taranto, l'An.Sa., ritenuti responsabili dell'errore diagnostico che aveva condotto all'esecuzione dell'intervento di ERCP - non congruo rispetto alle condizioni del paziente - le cui complicanze (seppure rare e imprevedibili) avevano determinato il decesso di Do.Co..

Il primo giudice ricostruiva (con dovizia tale da giustificare legittimamente, per ragioni di economia espositiva, il richiamo per relationem a tale parte della sentenza da parte dei giudici di appello) il decorso clinico del Do.Co. che (per quanto in questa sede oggetto di interesse) era stato il seguente

- il 17 marzo 2017, alle ore 19.13, il paziente era stato accettato in codice giallo al Pronto Soccorso dell'Ospedale SS. Annunziata di Taranto per riferita "algia dell'ipocondrio dx da qualche giorno", e, stante la presenza di "ittero franco", ivi sottoposto a esami ematochimici e visita chirurgica all'esito della quale - con diagnosi di "ittero ostruttivo in attesa di approfondimento diagnostico" - era stato ricoverato per proseguire l'osservazione e "per iniziare l'iter diagnostico con ETC addome in elezione" nella struttura di Castellaneta (per assenza di posti letto in Taranto);

- nei giorni successivi, era stato costantemente monitorato e sottoposto a ulteriori accertamenti diagnostici presso l'ospedale da ultimo indicato, fino al 23 marzo, allorché era stato trasferito a Taranto per l'esecuzione - programmata già al momento del ricovero - di ERCP, con inizio fissato, in pari data, alle ore 10.30;

- il 23 marzo, alle ore 10.50, prima che fossero poste in essere manovre invasive sulle vie biliari in esecuzione dell'ERCP, mentre era già sedato, aveva mostrato una "spiccata bradicardia con ipotensione", risultata persistente e resistente alla terapia infusiva all'uopo somministrata e alle manovre rianimatorie attuate fino alla sua stabilizzazione alle successive ore 11.10, allorché era stato trasferito nell'Unità Operativa di Rianimazione Anestesia e Terapia Antalgica del medesimo nosocomio;

Da quel momento, era rimasto degente in quel reparto "in stato di coma e condizioni neurologiche gravissime" venendo costantemente monitorato fino al momento dell'exitus, avvenuto il 21 maggio 2017, alle ore 2.10, dopo che era stata registrata, già a far data dal precedente 16 maggio, una progressiva e ingravescente, oltre che resistente alle terapie, condizione di instabilità emodinamica.

Quanto alla causa del decesso il primo giudice si limitava a riportare, con virgolettato, alle pagg. 7-10 la relazione di consulenza redatta per il pubblico ministero evidenziando che dall'istruttoria dibattimentale non sono emerse ipotesi alternative relative alla causa del decesso del Do.Co.. Il Tribunale - trascrivendo testualmente l'esito dell'autopsia quanto alle verifiche effettuate sull'addome del Do.Co. e, in modo particolare, sul suo fegato, risultato con "aspetto a noce moscata con demarcazione delle trabecolÈ, nonché di "volume normale (28x16) e peso ridotto (1270 grammi)", ferme "la presenza di nodulazioni diffuse con parziale sovvertimento del parenchima" e una leggera dilatazione della vena porta e del coledoco, riscontrato con "un diametro di 11 mm", nonché con dotto epatico comune "pervio nel suo decorso" sino alla papilla di Oddi e "assenza di calcoli" in "presenza di sedimento" nella via biliare tra tale ultimo punto e il coledoco - richiamava (ancora una volta) in maniera così dettagliata da rendere possibile, anche in parte qua, il rinvio da parte dei giudici di appello alla sentenza di primo , le considerazioni medico legali dei cc.tt. nominati dal p.m. per l'accertamento delle cause della morte del malcapitato Do.Co. e l'individuazione di eventuali profili di responsabilità dei sanitari che l'avevano avuto in cura.

Segnatamente, come si legge in sentenza, il primo giudicante rappresentava che gli esperti, all'esito dell'esame autoptico, (avevano escluso che la "spiccata bradicardia", improvvisamente registrata sul Do.Co. prima che fosse compiuta alcuna manovra di cateterismo delle vie biliari, potesse essere la conseguenza di una "compromissione cardiopolmonare correlata a sedazione" (vista la correttezza esecutiva della suddetta manovra quanto a scelta, dosaggio e modalità di somministrazione del farmaco impiegato). La riconducevano, invece, pur rimanendo possibile che fosse derivata da una "embolia gassosa" (atteso che la distanza temporale tra il momento dell'esecuzione dell'ERPC e quello del decesso e della conseguente autopsia "ha impedito un riscontro obiettivo a tale ipotesi diagnostica, che resta possibile sulla base dei dati clinici documentali'), a un'ipotesi di "bradicardia estrema persistente", individuata come "rara ma documentata complicanza dell'ERCP", che, associata a un "grave stato ipotensivo (e non già ipertensivo, come erroneamente riportato nella sentenza di primo grado, come evidenziano i giudici di appello sulla base di quanto detto dai cc.tt. del p.m. a pag. 58 della consulenza)", aveva dato luogo, nonostante l'adeguatezza delle iniziative adottate per trattarla, a un prolungato stato anossico/ipossico che aveva neurologicamente compromesso il paziente, poi deceduto per "insufficienza multiorgano", dopo due mesi di degenza in cui le condizioni erano state "stabilmente gravissime con GCS pari a 3/15".

Il giudice di prime cure alle pagine 10-13, sempre citando testualmente la consulenza tecnica dei consulenti del pubblico ministero, passava poi in rassegna le condotte dei sanitari che hanno portato alla diagnosi di occlusione delle vie biliari e alla scelta terapeutica di effettuazione dell'esame. In primis, si sottolinea la frettolosità, sulla scorta dei risultati dell'ecotomografia dell'addome e del riscontrato ittero da parte dei medici di Castellaneta. Si poneva l'accento, in particolare, sul fatto che non furono prese in considerazioni altre possibili cause dell'intero. E sulla necessità, prima di una diagnosi definitiva, di effettuare, in alternativa all'effettuato ERCP, analisi più precise e meno invasive come la TAC e la risonanza magnetica. Si sottolineava, poi, che nel successivo ricovero all'ospedale di Taranto c'era un altro valore, ovvero quello della bilirubina frazionata, che suggeriva la prevalenza di una disfunzione epatica in luogo di una ostruzione.

A pag. 13 il giudice di primo grado evidenziava - ed è dato incontestato - come sul sito dell'Istituto Superiore di Sanità pubblica non vi sono linee guida inerenti l'esecuzione della ERCP, e che dunque secondo quanto previsto dalla legge Gelli-Bianco occorre fare riferimento alle buone pratiche clinico assistenziali e, dunque, alle raccomandazioni della SIED (Società Italiana Endoscopia Digestiva) pubblicate nel 2008, che si limitano a raccomandare di verificare la corretta indicazione all'esecuzione dell'esame, senza specificare gli step essenziali in tal senso. Si afferma soltanto che per un appropriato uso dell'endoscopia in questione la stessa generalmente è indicata in pazienti itterici con sospetta ostruzione biliare.

La conclusione cui perveniva il giudice di primo grado era dunque che, nel caso di specie, i soli esami ematochimici eseguiti e l'ecografia, con il referto di vie biliari non dilatate, non erano sufficienti a porre il sospetto di ostruzione biliare. Pertanto, secondo la letteratura internazionale citata, per quanto la ERCP sia considerata una metodica routinaria, era essenziale nel caso di specie valutare, in un'ottica di diagnosi differenziale, anche la possibilità che l'ittero, unico segno tale da giustificare il trattamento invasivo, potesse correlarsi con altra patologia.

Alle pagg. 14-15 e seguenti il giudice di primo grado dava conto delle conclusioni del consulente tecnico della parte civile, che aveva condiviso le conclusioni dei consulenti del pubblico ministero ritenendo che fosse necessario procedere ad ulteriori esami necessari a completare l'iter diagnostico prima di effettuare l'ERCP.

Da pag. 15 a pag. 17 il Tribunale tarantino indicava poi le conclusioni cui sono pervenuto i due consulenti tecnici nominati dall'imputato Pu.An., direttore della chirurgia generale dell'ospedale di Castellaneta, che invece avevano illustrato una serie di argomenti a sostegno della correttezza della scelta di operare l'ERCP terapeutica. Venivano riportate, in particolar modo, le diverse interpretazioni tanto degli esiti della prima visita clinica del paziente giunto in ospedale a Castellaneta, che una diversa lettura dei dati degli esami ematici rispetto a quella operata dai consulenti del p.m. e della persona offesa. Si ricordava, in particolare, che il secondo consulente si era soffermato, in particolar modo, sul valore clinico da attribuire alle dimensioni del coledoco risultanti dall'ecografia, pari a 9 mm, che sarebbe stato indice univoco di un'ostruzione del dotto biliare.

A pag. 17 il giudice di primo grado indicava, ancora una volta con la tecnica del virgolettato, le conclusioni dei due consulenti nominati dall'imputato An.Ra., che avevano condiviso i rilievi già esposti dagli altri consulenti della difesa, in particolar modo in relazione alla dilatazione del coledoco e agli esami ematici, che avrebbero comunque evidenziato elementi tali da portare ad una diagnosi di ittero ostruttivo. In particolar modo, tali consulenti evidenziavano anche che i consulenti tecnici del PM non hanno tenuto conto degli insorgenza, successiva alla ERCP non portata a termine, di una pancreatite di eziologia chiaramente biliare ostruttiva confermata dal riscontro autoptico.

Dunque, dopo aver passato in rassegna testualmente quanto dichiarato dai consulenti, il Tribunale solo da pagina 18 in poi della prima sentenza rassegnava le proprie considerazioni, sul rilievo, che invero appare del tutto apodittico, di una non spiegata condivisione totale di quanto ritenuto dai consulenti del pubblico ministero, con specifico riguardo alla sussistenza di un incompleto e quindi insufficiente iter diagnostico posto in essere prima di decidere di effettuare l'ERCP che, come sostenuto congiuntamente anche dai consulenti della difesa, nel caso di specie ha avuto una anche finalità terapeutica. In particolar modo, nella prima sentenza di merito, si condividevano le conclusioni in punto di insufficiente esplorazione della sintomatologia del paziente attraverso esami meno invasivi di quello effettuato, quali la TAC e la risonanza magnetica. E la bontà di tale assunto e la necessità di svolgere tali esami per completare l'iter diagnostico veniva individuata nella circostanza che tali esami erano stati effettuati sul paziente successivamente a quello rivelatosi letale e avevano evidenziato la non dilatazione delle vie biliari intra ed extra epatiche.

Altrettanto apoditticamente a pag. 19 il giudice di primo grado concludeva, andando anche oltre quelle che erano state le conclusioni dei consulenti del PM, che nonostante il 18 Marzo si fosse verificato un episodio acuto per il paziente, anche se ci fosse stato del materiale biliare nella sede infundibolare, come registrato dall'ecografia, che potrebbe aver causato una colica biliare, doveva essersi trattato di materiale di minima entità, tale da essere spontaneamente espulso dal Do.Co. nel corso dei giorni successivi coerente in tal senso veniva ritenuta la regressione della sintomatologia dolorosa registrata durante il ricovero. La conclusione era che, prima della ERCP, era indicata ed andasse effettuata la colangio risonanza magnetica.

Il giudice di primo grado si interrogava anche sulla dilatazione del coledoco affermando che la stessa, come si rileverebbe anche dalle bibliografia citate dai consulenti della difesa, aumenta con l'età. E quindi, considerata l'età del paziente (51 anni) e tenuto conto che si può arrivare in ragione dell'età fino a 8,5 mm., quella di 9 mm riscontrata non si discostava di molto da quella standard. E, ancora, ribadiva che nel caso di specie l'elemento sierologico del valore della bilirubina frazionata non era suggestivo di un ittero ostruttivo.

Il Tribunale si confrontava anche con l'affermazione dei consulenti della difesa che la bilirubina indiretta aveva un valore alto rilevando che quando sussiste un'ostruzione anche il fegato soffre e da qui l'innalzamento della bilirubina indiretta. Tale assunto, secondo il Tribunale, non fa altro che confermare l'insufficienza degli esami fini della diagnosi dell'ostruzione. E quindi ha portato il giudice di primo grado a ritenere parimenti responsabili per il loro reato contestato sia il Pu.An. che prescrisse le RCP che l'An.Ra. che esegui l'esame.

7. I giudici di secondo grado, nella motivazione della sentenza impugnata, alle pag. 4 e seguenti, ripercorrono le tappe che hanno caratterizzato la vicenda, svoltasi tra gli ospedali di Taranto e quello di Castellaneta e l'ter argomentativo nel giudice di primo grado, con cui si confrontano analiticamente.

Delineato, come si diceva in precedenza, il perimetro del loro giudizio - da cui escludono il nesso di causalità, ritenendolo incontestato - e ribadita la necessità, ai fini della valutazione della colpa in capo ai medici imputati, di un giudizio prognostico ex ante, sottolineano come, ai fini della diagnosi, i medici del pronto soccorso di Taranto, si trovarono a dover valutare, oltre che gli esami praticati al paziente, in primis, lo stato obiettivo di salute del paziente all'arrivo al nosocomio (il paziente lamentava dolori addominali (insorti da alcuni giorni), concentrati nella parte superiore destra dell'addome) e le dichiarazioni della moglie, che, come poi confermato nella querela acquisita agli atti, aveva attestato le buone condizioni di salute generale del marito sino al momento del ricovero in pronto soccorso, quel 17 marzo 2017, alle ore 19.00 circa.

Nella circostanza, l'esame obiettivo del paziente aveva reso manifesto un "ittero franco", ossia un ittero visibile in tutto il corpo, per quanto riferito dai familiari di recente insorgenza.

Gli esami ematochimici immediatamente eseguiti avevano fatto registrare un'enorme alterazione del valore della bilirubina totale, quantificata in 23,25mg/di (range di normalità tra 0,20-1,50), con bilirubina diretta (o coniugata) pari a 22,42 mg/dl (range di normalità inferiore a 0,80) e, conseguentemente, bilirubina indiretta (o frazionata) pari a 0,83 mg/dl (range di normalità inferiore a 0,90).

A seguito del ricovero disposto (giusta consulenza chirurgica) per "ittero ostruttivo in attesa di approfondimento diagnostico", era stata ritenuta "utile osservazione clinica per iniziare l'iter diagnostico con EX addome in elezion".

Inviato da Taranto all'Ospedale di Castellaneta (per assenza di posti letto), accettato alle successive ore 1.50 in codice giallo e sottoposto nuovamente ad accertamenti, aveva, in quel momento, "addome.. .globoso... con dolenzia all'ipocondrio dx alla palpazione profonda" ed "epatomegalia (3 cm dall'emiarcata di dx)", nonché iperbilirubinemia (con bilirubina e urobilinogeno presente anche nelle urine), visto che la bilirubina totale era salita a 25,20 mg/dl (facendo registrare quella diretta a 14 mg/ dl e quella indiretta a 11 mg/ d1), e alterazione della Gamma GT, che aveva un valore pari a 958 U/L (range di normalità per individui di sesso maschile pari a 50 U/L); contestualmente sottoposto a ecografia addominale urgente, aveva "fegato di volumetria aumentata ad ecostruttura finemente e diffusamente iperecogena come da epatopatia ad impronta steatosica di grado BL.. VBI non dilatate... Colecisti dismorfica con evidenza di materiale biliare denso in sede infundibolare... Epatocoledoco 9 mm a contenuto tenuemente ecogeno", fermo restando che, a livello epatico, "Non sono delimitabili lesioni focali di definizione ecografica" e che il "Pancreas, parzialmente esplorabile per interposto meteorismo intestinale" è "regolare per ecostruttura. . . (omissis)'.

Nei giorni successivi al ricovero, ma antecedenti all'intervento di ERCP, la bilirubina totale era stata registrata nella misura di 23 mg/dl, con bilirubina diretta pari a 15 mg/dl e indiretta pari a 8 mg/dl, nella giornata del 2 1.3, di 25,80 mg/dl, con bilirubina diretta pari a 15,20 mg/dl e indiretta pari a 10,60 mg/dl, nella giornata del 22.3, e di 23,07 mg/dl, con bilirubina diretta pari a 21,19 mg/dl e indiretta pari a 2 mg/dl, in quella del 23.3 (esame, quest'ultimo, in ragione dei dati emersi, successivo all'arresto cardiaco). Quindi, nella data da ultimo citata, alle ore 10.30, era stato predisposto l'intervento di ERCP, interrotto prima dell'esecuzione di qualsivoglia manovra invasiva sui dotti biliari per l'improvviso e imprevedibile manifestarsi dell'episodio di spiccata bradicardia con ipotensione, fonte della prolungata anossia/ipossia che aveva portato il Do.Co. allo stato di coma dal quale non si era mai ripreso fino al momento dell'exitus, sopraggiunto il 21 maggio 2017.

Dunque, rilevano i giudici di appello che nell'arco temporale in cui era stata assunta la determinazione di procedere a ERCP, ai sanitari si era prospettato il seguente quadro a. ittero franco, secondo quanto riferito, ingravescente di recente e improvvisa comparsa; b. algia (poi ridottasi durante la degenza per la verosimile avvenuta somministrazione di analgesici) dell'ipocondrio destro in paziente fino all'insorgenza di tale sintomo in buone condizioni di salute; c. epatomegalia; c. iperbilirubinemia costante, con bilirubina e urobilinogeno presente anche nelle urine; d. referto ecografico attestante, pur a fronte dell'assenza di alterazioni delle VBI (vie biliari interne), la dilatazione del coledoco (VBP, via biliare principale) e l'esistenza in tale sede di "contenuto tenuemente ecogeno", oltre alla presenza di "colecisti dismorfica con evidenza di materiale biliare denso in sede infundibolare" e alla mancanza di "lesioni focali di definizione ecografica", con un pancreas, per quanto solo parzialmente esplorabile, "regolare per ecostruttura"; e. rilevantissima alterazione della gamma glutamin transpeptidasi (gamma GT); f. assenza di febbre; g. assenza di evidenze ematochimiche di cirrosi.

Con motivazione logica e congrua la Corte territoriale dà atto che questi sono i dati da esaminare al fine di valutare le contrastanti opinioni espresse dagli esperti interessatisi della vicenda, prescindendo dalla evidenze manifestatesi in epoche immediatamente successive (allorché, a seguito dell'arresto cardiaco e del ricovero nel reparto di rianimazione, era proseguito il monitoraggio ed erano stati effettuati ulteriori e differenti esami strumentali ed ematochimici) o posticipatamente (allorché, a seguito del decesso, era stato effettuato l'esame autoptico con gli annessi accertamenti istologici).

Con un costrutto argomentativo del tutto coerente i giudici del gravame del merito evidenziano, in primis, i punti si cui tutti i consulenti sono stati d'accordo, richiamandone puntualmente le dichiarazioni e i relativi verbali, ovvero le considerazioni che

- l'ittero si verifica quando il livello di bilirubina sierica (totale) supera il valore di 2,5-3 mg/dl, ma da solo è un segno aspecifico quanto all'individuazione dell'etiologia a esso sottesa, riconducibile tanto a un'ostruzione biliare quanto a una disfunzione epatocellulare;

- l'alterazione della bilirubina significativamente suggestiva di ittero ostruttivo va riferita all'innalzamento dei valori della bilirubina diretta o coniugata (sintomatico del fatto che il fegato continua a produrre, rectius combinare, la bile, ma che questa, a cagione dell'ostruzione dei dotti, non può defluire nell'intestino),e non già a quello della bilirubina indiretta o frazionata (sintomatico invece di uno stato di disfunzione e sofferenza cronica del fegato).

- nessuno dei dati ematochimici di per sé può essere suggestivo di ittero ostruttivo, atteso che una diagnosi di tal fatta si può fondatamente formulare solo grazie alla convergenza di più dati e alla loro concordanza con il risultato ecografico, esame elettivamente deputato alla verifica dell'esistenza di una causa meccanica dell'ittero (potendo, esso, altrimenti derivare anche da epatopatie di carattere cellulare);

- in presenza di un'alterazione ematochimica suggestiva di un'ostruzione, lo step diagnostico successivo è quello per imaging e, segnatamente, quello mediante ecografia, utile a individuare la sede intra o extra epatica della sospetta ostruzione e l'eventuale conseguente esistenza di una dilatazione delle vie biliari. Rispetto a tale modalità di investigazione, come dettagliatamente precisato dai cc.tt. p.m., assumono rilevanza secondaria la TAC (più precisa nell'individuazione del livello e della causa dell'eventuale ostruzione, ma meno sensibile nella rilevazione della calcolosi del coledoco, che è la causa più frequente di ostruzione biliare) e la RMN, massimamente efficace per la determinazione della sede della colastasi extraepatica, al pari della ERCP che, gold standard per tali diagnosi, stante la sua invasività, è, tuttavia, utilizzata preferibilmente a scopo terapeutico, consentendo - essa - di confermare la presenza e la collocazione dell'ostruzione e di intervenire contemporaneamente per la sua eliminazione. In caso di colestasi intraepatica - nella quasi totalità dei casi caratterizzata dalla mancanza di dilatazione delle vie biliari - è poi consigliata la biopsia epatica (o anche la RMN), sì da evidenziare l'etiologia della patologia;

- il Do.Co. presentava una dilatazione del coledoco (principale via biliare extraepatica), riscontrato con un lume pari a 9 mm, a fronte di un calibro stimato normale nel range tra 5 e massimo 7 mm (giusta le risultanze degli studi da tutti unanimemente condivisi e, invero, travisate dal giudice di prime cure, espressosi, in termini di normalità, sulla misura di 9 mm, in realtà, in relazione all'età, riferibile solo a soggetti assai anziani, nel cui novero non poteva essere in alcun modo ricompreso il cinquantunenne paziente).

La Corte territoriale dà atto, invece, che le conclusioni dei vari consulenti sono state divergenti su altri punti.

In primis, quanto al significato da attribuire all'alterazione del valore della bilirubina (come riscontrato). Ed invero, i cc.tt. del p.m. e delle pp.cc. hanno, ritenuto che l'iniziale incremento della bilirubina diretta che, secondo la rilevazione compiuta al pronto soccorso di Taranto, aveva in maniera praticamente esclusiva condizionato l'esorbitante innalzamento della bilirubina totale (dando luogo all'ittero), aveva perso di significatività nel senso dell'ipotesi di ittero ostruttivo in ragione del dato registrato, a poche ore di distanza, all'ospedale di Castellaneta (ove il Do.Co. era stato trasferito, ivi giungendo alle ore 1.50), allorché era stato rilevato un considerevole decremento di tale valore (sceso da 22,42 mg/dl a 14,42 mg/dl), a fronte di un altrettanto consistente aumento della bilirubina indiretta (salita dal valore di 0,83 mg/dl a quello di 10,78 mg/dl), a maggior ragione in considerazione del fatto che, nei monitoraggi dei giorni successivi, la bilirubina diretta si era attestata su un valore (alterato, ma decresciuto rispetto a quello iniziale) di 15 mg/dl, mentre quella indiretta era scesa a 8 mg/dl, nella giornata del 21 marzo, per poi risalire a 10,60 mg/dl, nella successiva del 22, così rendendo palese una condizione di sofferenza epatica di natura non ostruttiva, peraltro, coerente con il miglioramento della condizione del paziente (che non aveva più lamentato dolori addominali) e con la rilevata assenza di dilatazione delle vie biliari interne.

I cc.tt. della difesa, invece, hanno sostenuto la non decisività di tali argomenti, ritenendo di spiegare, per un verso, la flessione dei valori della bilirubina diretta con la tipologia di ostruzione emersa con l'ecografia - che aveva evidenziato la presenza non già di uno o più calcoli, ma di c.d. fango biliare, per le sue caratteristiche tale da aver potuto anche consentire un momentaneo deflusso della bile con conseguente decompressione e abbassamento della bilirubina diretta (in seguito, infatti, di nuovo riportatasi a livelli assai allarmanti) e, per altro verso, l'incremento della bilirubina indiretta (in seguito ridimensionatasi fino a superare di poco il parametro della normalità) per effetto dello shock epatico seguito all'ostruzione acuta fonte di una sofferenza in cui comunque il fegato del Do.Co. si era venuto a trovare, ferma restando la prevalenza assoluta, nell'intero periodo osservato, dell'alterazione della bilirubina diretta rispetto a quella indiretta.

In merito a tale ultimo rilievo, tuttavia, la Corte territoriale osserva che il dato riportato dai cc.tt. della difesa - seppur valorizzato non da solo, ma poiché congruente con gli altri elementi sintomatici rilevati sul paziente - risulta ex se falsato dal fatto di essere riferito all'andamento della bilirubina non solo nel momento antecedente all'esecuzione dell'ERCP, ma anche all'epoca seguita a quell'intervento fino al giorno antecedente il decesso. E una tale valutazione ha portato all'analisi di un dato non corrispondente a quello da prendere in consi-derazione nel giudizio prognostico ex ante richiesto per valutare la condotta dei sanitari che avevano operato sul Do.Co. in base alle conoscenze in quel preciso momento a loro disposizione.

A lume di tanto, viene quindi logicamente ritenuto palese che, tra il momento del ricovero (del 17 marzo) e quello dell'esecuzione dell'ERCP (del 23 marzo), l'evidenza ematochimica relativa alla bilirubina mostrava, a fronte dell'impennata della sola bilirubina diretta del primo prelievo, seppure permanendo un'enorme alterazione, una sorta di sua stabilizzazione verso il basso cui era corrisposto, come evidenziato dai tecnici dell'accusa, un incremento della bilirubina indiretta, avvenuto, tuttavia, in misura tale da lasciare (in maniera pressoché costante) inalterato l'allarmante valore della bilirubina totale. In conseguenza di ciò, per i giudici di appello va condivisa la conclusione secondo cui il suddetto valore da solo (e ferma la necessità di comparano ad altri dati) non era più univocamente sug-gestivo di una patologia ostruttiva a scapito di un'ipotesi disfunzionale epatocel-lulare.

La Corte territoriale evidenzia poi che i consulenti non sono stati d'accordo sulla necessità o meno di procedere all'analisi della fosfatasi alcalina (nella specie, non effettuata). Ed invero, i cc.tt. del p.m. e delle pp.cc., premesso che "l'ittero è la manifestazione clinica di alterato metabolismo della bilirubina, secondario o a disfunzione epatocellulare o a ostruzione biliare (colestasi)", sicché "il segno clinico di ittero, colorito itterico di occhi e cute, si verifica quando il livello di bilirubina sierica supera 2,5 a 3 mg/dl ma è un segno semeiologico non specifico per l'etiologia della malattia, disfunzione epatocellulare o ostruzione biliarÈ, si sono espressi per la necessità di tale esame ematochimico, qualificato come key step nella definizione della colestasi.

Al contrario, i cc.tt. della difesa hanno escluso la rilevanza di siffatto esame, ritenuto non determinante - alla luce dei medesimi testi di letteratura richiamati dai cc.tt. del p.m., che ne evidenziano la riconducibilità tanto all'ittero ostruttivo quanto all'epatopatia cronica, oltre che addirittura a fattori di origine osteoblastica - nell'individuazione dell'etiologia della malattia, a maggior ragione in presenza della considerevole alterazione della gamma GT, univocamente indicativa di ostru-zione biliare, e della regolarità (o al più della minima alterazione) degli ulteriori valori di funzionalità epatica (proteine, albumina, assetto coagulativo, conta delle piastrine).

Ebbene, quanto a tale punto per la Corte tarantina, premessa la non dirimenza degli argomenti difensivi, certamente non utili a sostenere le ragioni degli imputati, nella parte - seppur dichiaratamente indicata ad abundantiam - sviluppati alla luce di considerazioni fondate sulla rilevazione di tale dato ematochimico effettuata subito dopo il ricovero del Do.Co. nel reparto di rianimazione (al fine di sostenere la normalità di tale dato rispetto al parametro), evidenzia l'inconferenza del tema sul quale gli esperti si erano fronteggiati rispetto all'accertamento da compiere.

In altri termini, l'acquisizione di tale ulteriore tassello risulta, secondo la logica motivazione dei giudici del gravame del merito, indifferente. Ciò perché i contributi scientifici a cui tutti i tecnici interessatisi della vicenda si erano riferiti sottolineano l'aspecificità ex se di tale approfondimento ematochimico rispetto all'individuazione della causa della malattia. E come si rileva in sentenza tale evenienza, espressamente rappresentata dai tecnici della difesa, a ben vedere, era stata anche implicitamente sostenuta dagli esperti del p.m., limitatisi, infatti, a definire la fosfatasi alcalina quale key step di accertamento della colestasi, senza specificare alcunché in merito alla tipologia di colestasi (intraepatica o extraepatica) alla quale elettivamente riferirla.

Ricordano i giudici di appello che i consulenti nemmeno si sono trovati d'accordo sull'interpretazione del dato emerso dall'ecografia epatica tempestivamente eseguita, che aveva mostrato che le VBI (vie biliari interne) non erano dilatate, mentre il coledoco (ovvero via biliare principale) aveva una dimensione del lume di 9 mm "a contenuto tenuemente ecogeno", ferme restando la "volumetria aumentata ad ecostruttura finemente e diffusamente iperecogena come da epatopatia ad impronta steatosica di grado III" (ossia l'ingrossamento del fegato determinato dalla presenza di grasso epatico) e la "colecisti dismorfica con evidenza di materiale biliare denso in sede infundibolare". A fronte di tale referto, i cc.tt. del p.m. si erano concentrati sull'assenza di dilatazioni delle VBI e, ritenendo peraltro minima quella indiscutibile del coledoco, avevano valorizzato la secondarietà di tale dato rispetto alla mancata esclusione ematochimica (attraverso l'esame della fosfatasi alcalina) di un'altra causa di epatopatia fonte dell'ittero, sicché, apprezzate l'assenza di calcoli nell'ecografia, la diminuzione, nei giorni immediatamente successivi al ricovero, del dolore in un paziente rimasto sempre privo di febbre e la non decisività delle rilevazioni della bilirubina, si erano espressi nel senso dell'incongruità della scelta di procedere all'ERCP senza com-piere altri esami strumentali come la TAC o la RMN, in ossequio (in mancanza di linee guida ex L. 24/2017) "alle buone pratiche clinico-assistenziali" e alte racco-mandazioni internazionali, secondo cui "l'ERCP è generalmente indicata in pazienti itterici con sospetta ostruzione biliare"

Di contro, i cc.tt. della difesa, condivise le conclusioni scientifiche sulle dimensioni ordinarie del coledoco, hanno ritenuto che una sua dilatazione di 2 mm, lungi dall'essere minima, debba essere considerata rilevante. E che il suddetto dato diviene poi ancor più significativo (come comprovato, seppure ex post, dagli esami in seguito effettuati) in presenza di "contenuto tenuemente ecogeno" ("che naturalmente può essere causa di ostruzione) nel dotto dilatato e di "materiale biliare denso in sede infundibolare", a maggior ragione ponendo mente all'alterazione della bilirubina e, soprattutto, della gamma GT.

In conseguenza, il franco sospetto di un ittero da ostruzione acuta aveva - a detta dei consulenti della difesa - legittimamente indotto a procedere all'ERCP.

Ebbene, la Corte territoriale anche sul punto si confronta adeguatamente con il sapere scientifico introdotto nel processo ribadendo che il referto ecografico, unico a cui fare riferimento nel compimento di una valutazione prognostica ex ante (a nulla potendo rilevare le considerazioni svolte dai tecnici, seppure ad abundantiam, alla luce dei dati emersi all'esito degli accertamenti compiuti durante la prosecuzione della degenza del paziente e, eo magis, sul tavolo settorio), aveva evidenziato a) l'assenza di dilatazione delle VBI, ossia delle vie biliari interne, ma b) la (tutto sommato non trascurabile, ove si ponga mente alla dimensione millimetrica del sistema dei dotti) dilatazione del coledoco, ossia della VBP (via biliare principale) extraepatica, e la presenza in esso di "contenuto tenuemente ecogeno", ferma restando anche l'esistenza di "materiale biliare denso "in sede infundibolare" e, dunque, nella colecisti.

Ciò posto, la Corte territoriale rileva, in ciò facendo proprio quanto detto dal Prof. Ma.An., che, in presenza dell'ittero, la dilatazione delle vie biliari extraepatiche e, segnatamente, del coledoco ben poteva essere ritenuta suggestiva di un blocco dei dotti epatici esterni al fegato causato da un'ostruzione e, dunque, fonte di colestasi extraepatica, da differenziare rispetto alla colestasi intraepatica, collegata, invece, a patologie del fegato o a ostruzioni delle vie biliari interne a tale organo.

Su tale conclusione - come si legge in sentenza - non incide l'assenza di alterazioni su parti dell'albero dei dotti biliari da ultimo richiamati, condivisibil-mente giustificata dai cc.tt. della difesa (con un argomento, oltre che logico, non altrimenti contraddetto da nessuna delle evidenze scientifiche sottoposte anche sottoforma di documentazione allegata alle relazioni illo tempore redatte) dalla natura acuta dell'ostruzione e dalla conseguente rapida insorgenza dell'ittero, tali da non aver dato luogo contemporaneamente allo scompenso dell'intero sistema dei dotti e da non aver inciso sulla funzionalità epatica (come comprovato dalla normalità dei relativi valori).

Alla stessa maniera, rileva la Corte territoriale che, in presenza di una dilatazione del coledoco e, in esso, di materiale ecogeno (con riferimento ai quali, peraltro, i cc.tt. del p.m. non avevano indicato alcuna eventuale altra causa alternativa), nonché dell'alterazione della gamma GT (sulle cui incidenza e rilevanza - nel silenzio dei cc.tt. del p.m. e delle pp.cc., limitatisi solo a segnalare il dato, ritenendolo apoditticamente non significativo se non coniugato all'analisi della fosfatasi alcalina - i cc.tt. della difesa sono stati tassativi e unanimi nell'identificarlo come l'enzima epatico che per primo sale in caso di ostruzione delle vie biliari), il valore della bilirubina diretta - diminuito rispetto alla prima registrazione, ma rimasto comunque allarmantemente elevato e sempre percentualmente superiore a quello della bilirubina indiretta - non aveva perso di significatività suggestiva nel senso dell'ittero ostruttivo.

A ben guardare, dunque, la Corte territoriale, in ossequio alla necessità di una motivazione rafforzata in precedenza ricordata, non si limita ad affiancare una sua diversa valutazione rispetto a quella del giudice di primo grado, ma ne offre una più puntuale ed attenta.

In particolar modo, quanto alla dilatazione del coledoco – che il giudice di primo grado abbastanza sbrigativamente aveva risolto in funzione dell'età del paziente rilevando che può anche arrivare a 8,5 mm per cui il valore di 9 mm se ne discostava in fondo poco - cala il dato in una valutazione complessiva che la porta a ritenere esente da colpa la scelta, diagnostica e terapeutica al contempo, di procedere all'ERCP.

I giudici del gravame del merito ritengono, infatti, sul piano logico di condividere (anche perché non altrimenti contraddetta da nessuna delle evidenze scientifiche sottoposte anche sottoforma di documentazione allegata alle relazioni illo tempore redatte) la spiegazione tecnica sul punto fornita dai cc.tt. della difesa. Ciò perché la tipologia di ostruzione - non da calcolo, ma da sedimento litiasico pulviscolare avvenuta a livello di coledoco - spiega, infatti, l'abbassamento del valore della bilirubina diretta (rimasta, come detto, nel complesso comunque alta e con valori superiori a quella indiretta) determinato, assai verosimilmente, da una parziale e temporanea disostruzione, fonte della decompressione collegata al passaggio di una piccola quantità di bile combinata. Al contempo, la condizione improvvisa di sofferenza - seppure allo stadio iniziale - prodottasi sul fegato per effetto dello shock seguito all'ostruzione acuta è, altrettanto, idonea a motivare l'innalzamento repentino della bilirubina indiretta che, proprio per la rapidità dell'occorso, non si era ripercossa sulle vie biliari epatiche interne.

Né tale conclusione, come si evidenzia alle pagg. 21 e 22 della sentenza può dirsi smentita dagli altri esperti.

Nel tirare le somme del proprio ragionamento la Corte territoriale, poi, si sofferma analiticamente, richiamando ancora una volta tutti i contributi scientifici portati nel processo, indicati specificamente e con il richiamo alle pagine dei verbali e delle consulenze, sul fatto che il dolore addominale acuto lamentato dal paziente al suo arrivo in ospedale che aveva accompagnato l'insorgenza improvvisa dell'ittero - altro dato che la sentenza di primo grado pare non considerare ai fini della decisione - è normalmente indice di una ostruzione di tipo acuto come quella ipotizzata dai due imputati e che li aveva portati a disporre l'ERCP, perché, di contro, una ostruzione di tipo cronico ingravescente, quale quella che deriva da un tumore o nella stenosi cicatriziale, è caratterizzata da una sintomatologia più blanda (e talvolta non accompagnata da dolore) e la stessa ingravescenza dell'ittero è progressiva e non avviene all'improvviso.

La Corte territoriale evidenzia anche come tutti i contributi scientifici evidenzino la pericolosità del c.d. "fango biliare", pure riscontrato nel paziente.

Ciò posto, ritiene, conclusivamente, la Corte territoriale - con motivazione non solo logica e congrua, ma che presenta i requisiti della c.d. motivazione rafforzata, e che pertanto si sottrae ai denunciati vizi di legittimità - che, a fronte del quadro clinico (considerato nel suo complesso) già a disposizione degli imputati, la scelta da costoro operata di procedere all'ERCP, evidentemente tesa - stante l'affermazione di Do.Lu., sorella di Cosimo, che riferendo quanto appreso dal germano, aveva dichiarato che, "a parole sue!', egli le aveva detto che dovevano inserire "questo sondino" con davanti un "trattorino" per "frantumare i calcoli che gli avevano trovato", oltre che di quanto rilevato all'unisono da tutti i cc.tt. della difesa - a uno scopo terapeutico (oltre che all'ulteriore conferma diagnostica), sia stata correttamente assunta.

Ciò perché tale decisione risulta essere stata espressiva -- in assenza di apposite linee guida e tenuto conto della rarità è dell'anomalia in termini di imprevedibilità dell'evento avverso verificatosi a seguito dell'ERCP, interrotto nella sua primissima fase iniziale - della best practice assistenziale, desumibile, oltre dalla logica terapeutica, anche dalle raccomandazioni internazionali in caso di sospetta ostruzione biliare

In altri termini, secondo la valutazione della Corte tarantina - che alla luce delle considerazioni fin qui svolte appare esente da vizi di legittimità - agli imputati, a dispetto delle considerazioni compiute (condividendo le osservazioni accusatorie) sulla non elettiva significatività dei valori della bilirubina ove singolarmente valutati, non può essere mosso alcun rimprovero (a nessun titolo) per aver scelto, hic et nunc, tenuto conto del non equivoco referto ecografico, delle risultanze ematochimiche e dell'anamnesi del paziente, di sottoporre Do.Co., mostratosi itterico, all'unico intervento consigliato in quel momento per il trattamento della sua condizione clinica, suscettibile, in caso di stasi terapeutica, di pericolosissima degenerazione, come, seppure ex post, comprovato dall'insorgenza della pancreatite che lo aveva afflitto, tra le altre cose, durante la degenza in rianimazione.

8. Al rigetto del ricorso consegue, ex lege, la condanna della parte civile ricorrente al pagamento delle spese del procedimento.

P.Q.M.

Rigetta il ricorso e condanna la ricorrente al pagamento delle spese processuali.

Così deciso in Roma il 26 novembre 2025.

Depositato in Cancelleria l'11 dicembre 2025.