Occlusione intestinale e responsabilità medica: quando le linee guida non bastano a escludere la colpa (Cass. Pen. n. 13274/26)

Con la sentenza n. 13274 del 10 aprile 2026, la Quarta Sezione Penale della Corte di Cassazione affronta uno dei temi più delicati della responsabilità sanitaria: il rapporto tra rispetto delle linee guida, errore diagnostico e responsabilità penale del medico.

La decisione riveste particolare interesse per i professionisti sanitari perché ribadisce un principio ormai consolidato, ma spesso frainteso nella pratica clinica: l'adesione formale alle linee guida non esclude automaticamente la responsabilità penale quando il sanitario omette di personalizzare la gestione del caso concreto o trascura segnali clinici che impongono un diverso approccio diagnostico e terapeutico.

Il caso: una subocclusione intestinale evoluta in evento fatale

La vicenda trae origine dal ricovero di una paziente ottantatreenne che, dopo due accessi al pronto soccorso per vomito persistente e dolore addominale, veniva trasferita presso una struttura privata con diagnosi di subocclusione intestinale. Nei successivi turni assistenziali diversi medici proseguivano una gestione conservativa senza attivare tempestivamente gli approfondimenti diagnostici e terapeutici ritenuti necessari dai consulenti tecnici e dai periti nominati dal giudice.

L'evoluzione clinica conduceva ad un'occlusione intestinale meccanica da briglia aderenziale e, infine, al decesso della paziente.

Il principio di diritto: le linee guida non sono uno scudo automatico

Il cuore della sentenza è rappresentato dall'interpretazione dell'art. 590-sexies c.p.

La difesa dei sanitari sosteneva che i medici avessero seguito le Linee Guida Bologna 2013 sulla gestione conservativa delle occlusioni intestinali e che, pertanto, dovesse applicarsi la causa di non punibilità prevista dalla normativa sulla responsabilità sanitaria.

La Cassazione respinge questa impostazione.

Secondo i giudici, il problema non era la scelta iniziale dell'approccio conservativo, astrattamente consentita dalle linee guida, bensì il fatto che tale scelta fosse stata attuata in modo incompleto e non conforme alle stesse raccomandazioni scientifiche.

In particolare, la Corte evidenzia che i sanitari non avevano:

• effettuato una adeguata reidratazione della paziente;

• posizionato un sondino naso-gastrico;

• monitorato con sufficiente attenzione l'evoluzione del quadro clinico;

• disposto tempestivi approfondimenti diagnostici;

• trasferito la paziente presso una struttura più adeguata quando il quadro clinico lo richiedeva.

Da qui il principio fondamentale:

La causa di non punibilità prevista dall'art. 590-sexies c.p. può operare soltanto quando il sanitario abbia effettivamente rispettato linee guida adeguate al caso concreto. Non è sufficiente richiamare formalmente un protocollo clinico se vengono omessi passaggi essenziali previsti dallo stesso protocollo o se le condizioni del paziente impongono una diversa gestione.

L'errore diagnostico come fonte di responsabilità

Un ulteriore passaggio di grande rilievo riguarda la nozione di errore diagnostico.

La Cassazione ricorda che il medico non risponde soltanto quando formula una diagnosi sbagliata, ma anche quando omette gli accertamenti necessari per verificare diagnosi alternative plausibili.

Si tratta di un principio particolarmente importante nella medicina d'urgenza e nella medicina interna.

Quando la sintomatologia consente più possibili interpretazioni diagnostiche, il sanitario ha il dovere di sviluppare un corretto ragionamento differenziale. Rimanere ancorati alla diagnosi iniziale, ignorando dati clinici che ne mettono in discussione la correttezza, può integrare una condotta colposa.

Il lavoro a turni non elimina la responsabilità

La sentenza affronta anche una questione molto frequente nella pratica ospedaliera: la successione di più sanitari nella cura dello stesso paziente.

La Corte precisa che ogni medico risponde del proprio segmento assistenziale e della propria posizione di garanzia.

Non è possibile invocare il principio dell'affidamento per giustificare omissioni diagnostiche o terapeutiche che avrebbero dovuto essere rilevate durante il proprio turno.

Anche quando l'errore abbia avuto origine in una fase precedente, il sanitario successivamente intervenuto è tenuto a rivalutare il quadro clinico e ad intervenire qualora emergano criticità evidenti.

Per questo motivo la responsabilità può estendersi a più professionisti che si siano succeduti nell'assistenza del paziente.

Conclusioni

La pronuncia offre alcune indicazioni molto chiare.

In primo luogo, la documentazione clinica deve evidenziare non soltanto la diagnosi formulata, ma anche il ragionamento clinico che ha portato ad escludere diagnosi alternative.

In secondo luogo, il rispetto delle linee guida deve essere sostanziale e non meramente formale.

L'adesione ad un protocollo non può trasformarsi in un automatismo che sostituisce il giudizio clinico individuale.

Infine, nei casi caratterizzati da evoluzione potenzialmente grave, l'obbligo di monitoraggio assume un ruolo centrale: la responsabilità può nascere non tanto dalla scelta iniziale del trattamento, quanto dall'incapacità di cogliere tempestivamente il deterioramento delle condizioni del paziente.

La sentenza n. 13274/2026 conferma un orientamento ormai stabile della giurisprudenza penale: le linee guida rappresentano uno strumento fondamentale di supporto all'attività sanitaria, ma non sostituiscono il dovere del medico di valutare il singolo caso concreto.

Il vero discrimine tra condotta lecita e responsabilità penale non è l'adesione burocratica ad un protocollo, ma la capacità del professionista di integrare le raccomandazioni scientifiche con una corretta lettura dell'evoluzione clinica del paziente.

Per il medico moderno, la migliore difesa non è soltanto conoscere le linee guida, ma dimostrare di averle applicate criticamente, personalizzandole alle specifiche condizioni del malato.

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La sentenza integrale

Cassazione penale sez. IV, 25/03/2026, (ud. 25/03/2026- dep. 10/04/2026) - n. 13274

RITENUTO IN FATTO

1. La Corte di Appello di Bologna, pronunciando sul gravame nel merito proposto dagli odierni ricorrenti St.Ni., Nw.Ud. e Ts.Va., con la sentenza in epigrafe ha riformato la sentenza di primo grado riconoscendo a tutti gli imputati il beneficio della non menzione della condanna nel casellario giudiziale ex art. 175 cod. pen. e ha confermato per il resto la sentenza con cui il Tribunale di Ferrara, in composizione monocratica, il 30/01/2024, all'esito di giudizio ordinario, ne aveva affermato la penale responsabilità in quanto riconosciutili colpevoli (così in imputazione) del:

"Reato previsto e punito dall'art. 41-113-589 c.p. (ora 590-sexies c.p.) perché, in cooperazione colposa tra loro, per colpa consistita in negligenza ed imperizia nell'esecuzione della loro rispettiva prestazione professionale verso Br.Fr., la quale si presentava al PS di F una prima volta in data (Omissis) per la comparsa di dolore addominale associato a vomito ed a chiusura dell'alvo, ed una seconda il (Omissis):

- Ce. ((Omissis), separatamente giudicata), in qualità di medico di servizio presso il PS dell'Ospedale (Omissis) di F il (Omissis): non sottoponeva la paziente a nuova valutazione chirurgica e/o Tc addome, sottovalutando la sintomatologia occlusiva che aveva portato la predetta all'accesso al PS anche il giorno precedente; non effettuava un approfondimento con indagine diagnostica di secondo livello, fatto che avrebbe evidenziato la presenza di netto salto di calibro medio ileale con dilatazione del tratto intestinale a monte del punto di strozzamento, nonostante nel referto dell'Rx addome diretto venissero riportati livelli idroaerei nello stomaco e nel digiuno prossimale, segni di un'occlusione intestinale alta; trasferiva, alle ore 21:30 circa, la paziente presso l'Ospedale privato accreditato (Omissis), struttura priva di apparecchiature per eseguire Tc o indagini di tale livello, senza avere effettuato alcuno dei predetti approfondimenti.

- St.Ni., in qualità di medico in servizio presso l'Ospedale accreditato (Omissis) al momento del ricovero della Br.Fr., avvenuto la sera del (Omissis) verso le ore 22:40, sottovalutando la sintomatologia occlusiva della paziente che giungeva alla struttura sanitaria dopo due accessi al pronto soccorso in due giorni con un quadro di occlusione intestinale, disponendo esclusivamente il posizionamento di sonda rettale senza tuttavia ottenere la fuoriuscita di gas intestinale, ed ancora un clistere, senza tuttavia ottenere l'evacuazione, fatti che avrebbero dovuto indurlo ad una sollecita richiesta di valutazione chirurgica ed un immediato approfondimento strumentale, disponendo al contrario solo un clisma opaco da eseguirsi due giorni più tardi, diagnosticando erroneamente un quadro di coprostasi funzionale a causa dell'assenza di sintomatologia negativa per algia e vomito nel corso della notte, non tenendo invece conto del fatto che tale assenza sintomatologica poteva comunque presentarsi nell'occlusione intestinale dovuta a causa estrinseca a livello digiunale, con conseguente evoluzione peggiorativa della patologia.

- Ts.Va., in qualità di medico in servizio presso l'Ospedale accreditato (Omissis) alla mattina del 09.09.2017, sottovalutando il quadro presentatosi ai colleghi che la precedevano, ed ancora sottovalutando le indagini ematiche che evidenziavano uno squilibrio idroelettrolitico con ipopotassiemia, insufficienza renale in peggioramento, alterazione dell'assetto coagulativo, invece di "procedere ad una sollecita richiesta di valutazione chirurgica ed un immediato approfondimento strumentale, proseguiva nella terapia conservativa limitandosi a disporre il mantenimento del digiuno e la sostituzione del lassativo con altro lassativo osmotico (mannitolo) e lassativo di contatto (sodio picosolfato).

- Nw.Ud., in qualità di medico in servizio presso l'Ospedale accreditato (Omissis) al pomeriggio del 09.09.2017, sottovalutando il quadro presentatosi ai colleghi che lo precedevano, ed ancora sottovalutando un episodio di vomito caffeano/fecaloide, collocato alle ore 14:30, omettendo di chiedere valutazione chirurgica ed il trasferimento presso l'Ospedale (Omissis) nell'immediatezza, proseguiva nell'osservazione per ulteriori 8 ore, anche di fronte ad ulteriori e successivi episodi di vomito di materiale comunque anomalo, così determinando l'irreversibile aggravamento delle condizioni di salute della donna;

cagionavano il decesso di Br.Fr. per occlusione intestinale meccanica da briglia aderenziale. In F il (Omissis) ".

Le pene confermate in appello - irrogate ai sensi dell'art. 590-sexies cod. pen., normativa vigente all'epoca dei fatti e, in ogni caso, più favorevole - sono state, riconosciute a tutti gli imputati le circostanze attenuanti generiche per l'opportunità di adeguare la pena al concreto disvalore del fatto, per St.Ni. e Ts.Va. quella di mesi dieci di reclusione ciascuno (pena base: mesi 15 di reclusione, ridotta ex art. 62-bis c.p., alla pena di cui sopra) e per Nw.Ud. (in considerazione del fatto che, pendente il suo turno, secondo i periti, si è verificato un abbattimento significativo delle probabilità di sopravvivenza della Br.Fr., stante la progressiva ingravescenza del quadro clinico della stessa e l'avvicinarsi del cosiddetto "punto di non ritorno") quella di mesi otto di reclusione (pena base: anni uno di reclusione, ridotta ex art. 62-bis c.p. alla pena di cui sopra).

Le pene sono state condizionalmente sospese sin dal primo grado e, come detto, in appello è stato riconosciuto a tutti gli imputati anche il beneficio della non menzione.

Gli imputati, inoltre, sono stati condannati al risarcimento, in solido tra di loro, di tutti i danni patiti dalle parti civili costituite (danni da liquidarsi in separata sede civile, con rigetto della richiesta di provvisionale), nonché alla rifusione delle spese di costituzione e difesa sopportate dalle stesse nei due gradi di giudizio di merito.

2. Avverso tale provvedimento hanno proposto ricorso per Cassazione, a mezzo dei rispettivi difensori di fiducia, deducendo i motivi di seguito enunciati nei limiti strettamente necessari per la motivazione, come disposto dall'art. 173, comma 1, disp. att., cod. proc. pen.

- St.Ni. e Ts.Va. a mezzo del comune difensore di fiducia Avv. Gianni Ricciuti.

I ricorrenti lamentano gravi vizi di motivazione nella sentenza impugnata, che avrebbe omesso di valutare elementi decisivi emersi nel processo e di rispondere a specifiche censure difensive, aderendo acriticamente alle conclusioni peritali senza un effettivo contraddittorio scientifico.

Ci si troverebbe di fronte ad una sentenza di condanna fondata su valutazioni peritali contraddittorie e priva di certezza processuale, in presenza di tutti i presupposti per l'applicazione dell'art. 590-sexies cod. pen.

Si sostiene che i ricorrenti hanno operato secondo linee guida appropriate (ASBO 2013) in condizioni di stabilità clinica documentata, versando, eventualmente, in colpa lieve da imperizia nella fase esecutiva.

L'erronea qualificazione come cooperazione colposa, l'incertezza sul nesso causale e il contrasto con giudicato di assoluzione per fatti identici evidenzierebbero l'esistenza di ragionevole dubbio che impone l'assoluzione.

I motivi proposti sono otto.

Con il primo motivo si lamenta violazione degli artt. 590-sexies cod. pen., 3 e 6, L. 8/03/2017 n. 24 per l'erronea esclusione della causa di non punibilità.

Evidenzia il difensore ricorrente come la CTU del Prof. Ta.Ad. del Dr. Sa.Al. abbia espressamente e inequivocabilmente qualificato la condotta dei ricorrenti come imperizia, fornendo una valutazione tecnica specifica che costituisce elemento decisivo per l'applicazione dell'art. 590-sexies cod. pen. I periti d'ufficio hanno infatti affermato: "Per quanto riguarda le specifiche condotte dei tre imputati, riteniamo che su di essi possa essere emessa una condivisa sostanziale valutazione di imperizia per la gestione medico-chirurgica della patologia occlusiva intestinale, non avendo proceduto a posizionare il sondino naso-gastrico, ad idratare convenientemente la paziente, a non trasferire prima di quanto non sia stato fatto la paziente stessa presso struttura qualificata alla gestione dell'ingravescente situazione clinica (ritardato trasferimento non per imprudenza ma per imperita valutazione delle condizioni della paziente)" (CTU Prof. Ta.Ad. e Dr. Sa.Al., pag. 73).

Tale qualificazione - si sottolinea - è decisiva ai fini dell'applicazione dell'art. 590-sexies cod. pen., che opera esclusivamente per le condotte caratterizzate da imperizia, escludendo espressamente negligenza e imprudenza. E la valutazione peritale non poteva essere ignorata dalla Corte d'Appello, che pure ha fatto proprie le conclusioni dei periti su tutti gli altri aspetti della vicenda.

In ricorso si sostiene che vi sarebbe stato rispetto sostanziale delle linee guida applicabili, essendo pacifico e incontroverso che i ricorrenti si sono attenuti alle Linee Guida "World Society of Emergency Surgery - Bologna 2013" per il trattamento delle aderenze intestinali (ASBO), adottando l'approccio conservativo espressamente previsto per i casi di subocclusione intestinale.

Tale circostanza emergerebbe chiaramente dalle risultanze processuali e troverebbe conferma nelle dichiarazioni dei consulenti tecnici di parte.

Ed invero, si sottolinea in ricorso che dalle trascrizioni del 12/09/2023 emerge che il CTP Dott. Oc.Sa. ha confermato la correttezza dell'approccio terapeutico adottato: "sono d'accordo, hanno messo 1.500 cc la sera in cui è entrata, hanno detto "Facciamo 1.500 cc di liquidi", è quello che avremmo fatto anche in ospedale e comunque il trattamento conservativo di una paziente del genere è mandatorio, perché non portiamo in sala operatoria qualunque paziente abbia dei livelli" (il richiamo è alle trascrizioni del 12/09/2023, pag. 23).

Le Linee Guida ASBO 2013 - si aggiunge -prevedono espressamente la possibilità di un approccio conservativo con osservazione clinica per un periodo fino a 72 ore nei casi di subocclusione intestinale, purché non si manifestino segni di deterioramento clinico che richiedano un intervento chirurgico urgente. Tale approccio è considerato dalla letteratura scientifica internazionale come il gold standard per la gestione di questa tipologia di pazienti.

È inoltre incontroverso -prosegue il ricorso - che al momento del ricovero presso la Casa di Cura Quisisana la paziente veniva diagnosticata in "subocclusione intestinale e coprostasi" e non in occlusione intestinale completa. E tale diagnosi, formulata dal medico del Pronto Soccorso e confermata dai sanitari della Casa di Cura, giustificava pienamente l'applicazione delle Linee Guida ASBO 2013, che prevedono espressamente, per i casi di subocclusione intestinale, la possibilità di un approccio conservativo con osservazione clinica fino a 48-72 ore, purché non si manifestino segni di deterioramento clinico. Tale protocollo era perfettamente adeguato alle specificità del caso concreto, considerando l'età della paziente, le comorbidità presenti e il quadro clinico iniziale.

Dalle trascrizioni del 12/09/2023 emergerebbe inoltre chiaramente che le condizioni della paziente erano stabili durante i turni dei ricorrenti, giustificando la prosecuzione dell'approccio conservativo. Il CTP Dott. Oc.Sa. ha chiarito: "non si può definire un paziente critico un paziente che la mattina dopo ha 120 su 70 di pressione, 86 di frequenza cardiaca e non ha dolore" (il richiamo è alle trascrizioni del 12/09/2023, pag. 23).

Tale stabilità clinica confermava l'appropriatezza dell'approccio conservativo e l'adeguatezza delle linee guida applicate al caso specifico. Non sussistevano, durante i turni dei ricorrenti, dati clinici che imponessero una deviazione dal protocollo standard previsto dalle linee guida.

L'eventuale errore dei ricorrenti si collocherebbe, perciò, esclusivamente nell'ambito della valutazione clinica dell'evoluzione del quadro patologico, non nella scelta del protocollo terapeutico iniziale, che era appropriato e conforme alle linee guida. Si tratta, pertanto, di un errore nella fase esecutiva delle raccomandazioni, non nella fase di individuazione delle linee guida appropriate.

Come evidenziato dalle trascrizioni del 12/09/2023, il peggioramento decisivo delle condizioni cliniche si manifestò solo successivamente alla conclusione dei turni dei ricorrenti: "il momento in cui la paziente si scompensa è nel pomeriggio" (trascrizioni del 12/09/2023, pag. 24).

Tale circostanza dimostrerebbe che durante i turni dei ricorrenti non sussistevano elementi clinici che imponessero una modifica dell'approccio terapeutico.

L'eventuale errore, qualora esistente, di valutazione dell'evoluzione clinica si configura come colpa lieve da imperizia nella fase esecutiva delle raccomandazioni delle linee guida, rientrando perfettamente nell'ambito di applicazione dell'art. 590-sexies cod. pen. Non si tratterebbe di una violazione delle regole cautelari generali (negligenza o imprudenza), ma di un errore tecnico-professionale nell'applicazione di un protocollo appropriato.

Ci si duole, allora che la sentenza impugnata abbia negato l'applicazione dell'art. 590-sexies cod. pen. con un'affermazione meramente assertiva, priva di adeguata motivazione sui presupposti normativi della causa di non punibilità, laddove ha affermato che: "Infondate sono le deduzioni degli appellanti St.Ni. e Ts.Va. relative alla sussistenza della causa di non punibilità di cui all'art. 590-sexies comma 2 c.p." (pag. 25-33), senza tuttavia fornire una motivazione specifica sui singoli presupposti normativi.

Tale omissione integrerebbe una violazione dell'obbligo di motivazione rafforzata, particolarmente grave quando investe l'applicazione di una causa di non punibilità espressamente prevista dalla legge.

La Corte territoriale avrebbe omesso di confrontarsi con elementi decisivi emersi nel processo: a) il fatto che la condotta è stata espressamente qualificata dalla stessa CTU come imperizia, elemento decisivo per l'applicazione dell'art. 590-sexies cod. pen. e tale omissione sarebbe tanto più grave in quanto i giudici del gravame del merito hanno fatto proprie le conclusioni dei periti su tutti gli altri aspetti della vicenda; b) il fatto che l'approccio conservativo era inizialmente appropriato secondo le linee guida ASBO per i casi di subocclusione intestinale, come confermato anche dai consulenti tecnici di parte e dalla stessa documentazione clinica.

Il difensore ricorrente lamenta che la Corte territoriale non motivi: a) sul perché la scelta attendista degli imputati avrebbe perso di validità prima della comparsa dei segni acuti, che si sono manifestati solo successivamente alla conclusione dei loro turni; b) sul fatto che la diagnosi di occlusione completa è stata formulata solo ex post, sulla base dell'esame autoptico, mentre ex ante il quadro clinico era compatibile con la gestione conservativa prevista dalle linee guida.

Per il ricorrente l'omessa applicazione dell'art. 590-sexies cod. pen. in presenza dei relativi presupposti normativi violerebbe il principio di legalità sancito dall'art. 25, comma 2, Cost., che stabilisce che "nessuno può essere punito se non in forza di una legge che sia entrata in vigore prima del fatto commesso". Inoltre, tale omissione violerebbe il principio di ragionevolezza di cui all'art. 3 Cost., poiché comporterebbe un trattamento irragionevolmente più severo per condotte che il legislatore ha inteso sottrarre alla sanzione penale. La finalità della norma, volta a incentivare l'adesione alle migliori pratiche cliniche, verrebbe vanificata se la causa di non punibilità non trovasse applicazione proprio nei casi in cui i sanitari hanno seguito le linee guida appropriate.

Con il secondo motivo si lamentano violazione degli artt. 111 Cost. e 6 CEDU, in punto di diritto al contraddittorio, e delle norme processuali di cui agli artt. 192e 546 cod. proc. pen. sulla valutazione della prova, nonché vizio di motivazione per omessa valutazione delle prove a discarico.

Per i ricorrenti il principio del contraddittorio, elevato a rango costituzionale dall'art. 111 Cost. e garantito dall'art. 6 CEDU, non si esaurisce nella mera possibilità per le parti di esporre le proprie ragioni, ma richiede che il giudice si confronti effettivamente con tutte le argomentazioni proposte, fornendo una motivazione specifica e analitica sulle ragioni del proprio convincimento. Tale principio - si sottolinea - assume particolare rilevanza nei procedimenti caratterizzati da complesse valutazioni tecnico-scientifiche, dove il contraddittorio tra esperti costituisce elemento essenziale per la formazione del convincimento del giudice.

L'art. 192 cod. proc. pen., dal suo canto, stabilisce che il giudice valuta la prova dando conto nella motivazione dei risultati acquisiti e dei criteri adottati. L'art. 546 lett. e) cod. proc. pen. richiede "l'indicazione dei risultati acquisiti e dei criteri di valutazione della prova adottati e con l'enunciazione delle ragioni per le quali il giudice ritiene non attendibili le prove contrarie".

Ebbene, si sostiene che nel caso di specie, la Corte d'Appello avrebbe sostanzialmente vanificato il contraddittorio tecnico-scientifico, aderendo acriticamente alle conclusioni peritali senza confrontarsi analiticamente con le specifiche argomentazioni della difesa. Come già evidenziato nell'atto di appello - è la tesi difensiva - il Tribunale aveva aderito acriticamente alle valutazioni dei periti senza argomentare il motivo per cui ritenesse le loro conclusioni più autorevoli ed affidabili di quelle dei C.T.P. (il richiamo è a pag. 58 dell'atto di appello). E la Corte d'Appello avrebbe confermato questo approccio metodologicamente scorretto, limitandosi ad affermare che le conclusioni dei periti erano "pienamente condivisibili", senza fornire specifica motivazione sulle ragioni del dissenso dalle tesi difensive.

Tale approccio violerebbe il principio fondamentale secondo cui, in presenza di consulenze tecniche contrastanti, il giudice non può limitarsi a una scelta aprioristica, ma deve procedere a una valutazione critica e comparativa delle diverse posizioni, dando conto delle ragioni che lo inducono a privilegiare una tesi rispetto all'altra. La mancanza di tale confronto analitico impedisce alle parti di comprendere le ragioni della decisione e vanifica il diritto al contraddittorio.

Nello sviluppo di tale motivo il difensore ricorrente lamenta l'omessa valutazione da parte dei giudici del gravame del merito di prove documentali decisive, a cominciare dalla documentata assenza di episodi di vomito durante i turni dei ricorrenti. Analogamente, la Corte territoriale avrebbe omesso di considerare la stabilità dei parametri vitali documentata nella cartella clinica. Inoltre, non sarebbero state adeguatamente scrutinate le contraddizioni interne delle valutazioni peritali e sui metodi di valutazione del nesso causale, sui quantitativi di liquidi somministrati. E, ancora, non sarebbero stati valutati gli studi clinici specifici e la letteratura scientifica depositati dalla difesa, vi sarebbe stata un'omessa considerazione delle comorbidità e delle controindicazioni terapeutiche e si sarebbe di fronte a un ingiustificato privilegio accordato a metodologie teoriche rispetto ai dati clinici concreti.

Si sottolinea che i periti avevano basato le loro conclusioni su calcoli statistici (score possum) e su valutazioni retrospettive, mentre i consulenti della difesa avevano fondato le loro argomentazioni sui dati clinici effettivamente presenti in cartella.

Vi sarebbe stata, inoltre, un'omessa valutazione della prassi clinica corrente e non si sarebbe adeguatamente considerata l'incertezza temporale sull'insorgenza dell'occlusione intestinale, completamente ignorata dalla Corte d'Appello (si ricorda sul punto che dalle trascrizioni dell'udienza del 12/09/2023, a pag. 35, emerge che il Prof. Ma. aveva chiarito: "Noi non sappiamo il momento esatto in cui la briglia aderenziale ha provocato l'ostruzione vascolare e quindi l'infarto intestinale che abbiamo trovato all'autopsia"). Tale incertezza - si sottolinea - era decisiva per valutare il nesso causale, poiché se l'occlusione si fosse instaurata solo nel pomeriggio del 9 settembre, come sostenuto dalla difesa, le condotte dei ricorrenti non avrebbero potuto contribuire causalmente all'evento (e si sottolinea che il Prof. Oc.Sa. aveva infatti precisato: "fino al pomeriggio non c'era niente, nel pomeriggio ha cominciato a vomitare del materiale caffeano, che vuol dire che c'è un po' di sangue dentro, questo può forse dimostrare che era in atto una sofferenza della mucosa dell'intestino in un paziente scoagulato").

La Corte d'Appello - ci si duole - ha omesso qualsiasi valutazione di tale elemento, che pure era stato specificamente dedotto dalla difesa e supportato da argomentazioni tecniche dettagliate.

La così realizzata violazione del contraddittorio tecnico-scientifico e del diritto alla prova si configurerebbe per il ricorrente anche come violazione dell'art. 6 CEDU, che garantisce il diritto a un processo equo e al contraddittorio effettivo. Nel caso di specie, non sarebbe stata garantita un'effettiva parità delle armi nel contraddittorio tecnico, privilegiando sistematicamente le conclusioni dell'accusa senza adeguata motivazione sulle ragioni del dissenso dalle tesi difensive.

Con il terzo motivo si lamenta violazione degli artt. 41e 113 cod. pen. quanto all'erronea qualificazione giuridica dei fatti come "cooperazione colposa" e difetto di motivazione su punto decisivo.

Si lamenta che la sentenza impugnata sia affetta da violazione di legge e vizio di motivazione per aver erroneamente qualificato la condotta dei ricorrenti come cooperazione colposa ex art. 113 cod. pen., senza motivare in ordine alla sussistenza dei requisiti normativi e giurisprudenziali che caratterizzano tale figura e omettendo di rispondere alla specifica doglianza difensiva sollevata nell'atto di appello, in violazione degli artt. 192, 546 lett. e) cod. proc. pen. e 3 Cost.

In particolare, si ricorda che nell'atto di appello era stata specificamente contestata l'assenza, nel caso concreto, del presupposto psicologico della cooperazione colposa, ovvero della consapevolezza reciproca tra i sanitari circa l'altrui condotta colposa. La difesa aveva evidenziato come si trattasse di una successione temporale di interventi medici avvenuti in modo autonomo e non coordinato, privi quindi del minimo coefficiente soggettivo che consenta di ritenere sussistente la cooperazione colposa.

Tale censura, lungi dall'essere meramente teorica, investirebbe il cuore della qualificazione giuridica del fatto, ponendo in discussione l'applicabilità dell'art. 113 cod. pen. alla fattispecie concreta. La Corte d'Appello - ci si duole - ha, tuttavia, completamente omesso di rispondere a tale doglianza, limitandosi a confermare la qualificazione di primo grado senza alcuna motivazione sui presupposti giuridici della cooperazione colposa.

Il difensore ricorrente richiama i dicta di Sez. 4 n. 50318/2016 (secondo cui "la cooperazione nel delitto colposo ex articolo 113 del codice penale si distingue dal concorso di cause colpose indipendenti per la necessaria reciproca consapevolezza dei cooperanti della convergenza dei rispettivi contributi all'incedere di una comune procedura in corso, richiedendo la coscienza dell'altrui partecipazione nello stesso reato intesa come consapevolezza del coinvolgimento di altri soggetti in una determinata attività") e di Sez. 4 n. 17887/2022 (per cui "allorquando l'obbligo di impedire l'evento ricada su più persone, che debbano intervenire od intervengano in tempi diversi, il nesso di causalità tra l'evento letale e la condotta omissiva o commissiva di uno dei soggetti titolari di una posizione di garanzia non viene meno per effetto del successivo mancato intervento di un altro garante, configurandosi, in tale ipotesi, un concorso di cause ai sensi dell'art. 41, comma primo, cod. pen.").

Si segnala che la corretta qualificazione giuridica della fattispecie in esame è quella del concorso di cause colpose indipendenti, disciplinato dall'art. 41, comma 1, cod. pen., secondo cui "il concorso di cause preesistenti, simultanee o sopravvenute, anche se indipendenti dall'azione od omissione del colpevole, non esclude il rapporto di causalità". Tale norma disciplina proprio le ipotesi in cui più condotte colpose si succedano nel tempo senza coordinamento soggettivo, ciascuna autonomamente idonea a contribuire alla produzione dell'evento.

La distinzione tra le due figure - si sottolinea - non è meramente accademica, ma riveste fondamentale importanza pratica. Mentre la cooperazione colposa ex art. 113 cod. pen. presuppone un vincolo soggettivo tra i cooperanti e comporta l'applicazione della disciplina del concorso di persone nel reato, il concorso di cause indipendenti ex art. 41 cod. pen. si limita a stabilire che la presenza di altre cause non esclude il nesso causale, senza richiedere alcun elemento soggettivo unificante. La giurisprudenza ha costantemente ribadito che "la cooperazione colposa differisce dal mero confluire di cause indipendenti in ragione del nesso soggettivo che connette le varie condotte, consistente nella reciproca consapevolezza di contribuire alla realizzazione di un evento comune" (Sez. 5, n. 18895/2016).

Nel caso di specie, la successione temporale dei turni medici, l'assenza di comunicazioni specifiche tra i sanitari e la mancanza di un piano terapeutico condiviso depongono chiaramente per la seconda qualificazione.

Ciascun medico ha operato autonomamente, sulla base del quadro clinico presente al momento.

Il Dr. St.Ni. ha preso in carico la paziente nella serata dell'8 settembre 2017, trovandola in condizioni cliniche stabili e gestendola secondo i protocolli standard per la subocclusione intestinale. Come riportato nella sentenza d'appello, "durante la notte non erano stati segnalati episodi di nausea e/o vomito", circostanza che conferma la stabilità del quadro clinico durante il suo turno. Il medico ha operato sulla base della diagnosi di "subocclusione intestinale e coprostasi" formulata dal Pronto Soccorso, adottando l'approccio conservativo previsto dalle linee guida per tali casi.

La Dr.ssa Ts.Va. ha successivamente preso in carico la paziente nel turno mattutino del (Omissis), trovandola, come risulta dalla sentenza, "vigile, collaborante, con addome trattabile e sostanzialmente stabile". Anche in questo caso, il quadro clinico non presentava elementi di allarme che giustificassero un cambio di strategia terapeutica. La dottoressa ha proseguito nell'approccio conservativo, apportando le modifiche terapeutiche appropriate (sospensione dell'anticoagulante per l'INR elevato, correzione dell'ipopotassiemia).

Solo durante il turno del Dr. Nw.Ud., iniziato alle ore 14:00 del (Omissis), sottolinea il difensore ricorrente, si sono manifestati i primi segni di deterioramento clinico. Come precisato nella sentenza (pag. 2-10 di 40) "alle ore 14:30 ed alle ore 15.00 del (Omissis) Br.Fr. aveva avuto due episodi di vomito", seguiti da un progressivo peggioramento che ha portato al trasferimento in Pronto Soccorso.

Questa ricostruzione cronologica dimostrerebbe che ciascun medico ha operato correttamente sulla base delle condizioni cliniche presenti durante il proprio turno, senza alcuna possibilità di prevedere o coordinare l'operato dei colleghi. Non sussiste alcun elemento che dimostri una consapevole partecipazione a una condotta colposa comune o la reciproca consapevolezza circa la convergenza dei rispettivi contributi causali.

Un elemento di particolare gravità, che per i ricorrenti la Corte d'Appello ha completamente omesso di considerare, è rappresentato per il difensore ricorrente dal contrasto con l'assoluzione definitiva della Dott.ssa Ce., che aveva gestito la paziente nella fase immediatamente precedente al ricovero presso la Casa di Cura (Omissis). Tale omissione non solo integrerebbe un vizio di motivazione, ma evidenzierebbe anche l'illogicità dell'impianto accusatorio nel suo complesso e la violazione del principio di uguaglianza, di cui all'art. 3 della Costituzione.

Come si legge in ricorso la sentenza di assoluzione della Dott.ssa Ce. (n. 168 del 12/06/2019, confermata dalla Corte d'Appello di Bologna) aveva stabilito che la condotta del medico del Pronto Soccorso era stata corretta e conforme alle linee guida, che l'approccio conservativo era appropriato al quadro clinico e che non sussistevano profili di colpa medica. E tale giudicato secondo il difensore ricorrente assume particolare rilevanza perché la Dott.ssa Ce. aveva operato nella medesima fase clinica dei ricorrenti, formulando la diagnosi di "subocclusione intestinale e coprostasi" e decidendo per l'approccio conservativo presso la Casa di Cura (Omissis). Se tale gestione iniziale è stata ritenuta corretta e conforme alle linee guida, appare illogico e contraddittorio ritenere colposa la prosecuzione di tale gestione da parte dei medici odierni ricorrenti, che hanno operato in continuità con l'approccio terapeutico già validato dal giudicato.

Si osserva che la Corte d'Appello ha tentato di superare tale contraddizione affermando genericamente che "la posizione della Ce. risulta distinta ed autonoma rispetto a quella degli odierni imputati" (sentenza di appello, pagg. 6-14), senza tuttavia spiegare in cosa consista tale distinzione. Laddove, in realtà, l'analisi del quadro fattuale dimostra che tutti i medici hanno operato nella medesima fase clinica, caratterizzata da un quadro di subocclusione intestinale che giustificava l'approccio conservativo. La distinzione operata dalla Corte territoriale per il difensore ricorrente appare, pertanto artificiosa, e priva di fondamento fattuale, configurando una violazione del principio di ragionevolezza che informa il principio di uguaglianza costituzionale.

Secondo i ricorrenti la Corte d'Appello ha, altresì, violato il principio costituzionale di personalità della responsabilità penale, sancito dall'art. 27, comma primo, della Costituzione, omettendo di procedere a un'analisi individualizzata delle singole condotte e trattando, in modo indistinto e indifferenziato, la successione dei medici coinvolti come se si trattasse di un'unica e inscindibile condotta unitaria. Il principio di personalità della responsabilità penale impone, invece, che ciascun soggetto risponda esclusivamente del proprio fatto, con la conseguenza che l'accertamento della responsabilità deve essere condotto in modo rigorosamente individualizzato. Nel caso di concorso di persone, tale principio richiede che sia verificata, per ciascun partecipe, la sussistenza di tutti gli elementi costitutivi del reato, compresi quelli soggettivi specifici della figura concorsuale.

La Corte territoriale ha, invece, adottato un approccio globale, valutando la condotta dei tre medici come un continuum unitario senza distinguere l'apporto causale specifico di ciascuno, senza verificare la sussistenza dei requisiti soggettivi della cooperazione colposa per ognuno di essi e senza analizzare il momento temporale specifico in cui ciascuno ha operato. Tale approccio, oltre a violare il principio costituzionale di personalità, impedisce di verificare se effettivamente sussistano i presupposti per l'applicazione dell'art. 113 cod. pen.

Strettamente connessa alla violazione del principiò costituzionale di personalità della responsabilità penale - si sottolinea in ricorso - è la riscontrabile carenza in ordine all'accertamento del nesso causale individualizzato. La sentenza impugnata evidenzierebbe, infatti, gravi profili di illogicità nella ricostruzione del rapporto eziologico intercorrente tra le condotte dei singoli sanitari e l'evento letale, omettendo di distinguere tra i diversi momenti temporali e le differenti condizioni cliniche nelle quali ciascun medico ha operato. Tale carenza si traduce per i ricorrenti in una violazione dell'art. 192, comma 1, cod. proc. pen., che impone al giudice di valutare tutte le prove acquisite secondo canoni di completezza, logicità e coerenza, con specifica indicazione dei criteri adottati nella selezione delle fonti probatorie ritenute rilevanti.

Si sottolinea che i due medici ricorrenti hanno operato in fasi temporali caratterizzate da stabilità clinica e assenza di segni di deterioramento. Il Dr. St.Ni. ha gestito la paziente durante la notte dell'8-9 settembre, periodo in cui, come attestato dalla documentazione clinica, "non erano stati segnalati episodi di nausea e/o vomito". La Dr.ssa Ts.Va. ha operato nella mattinata del 9 settembre, quando la paziente presentava "parametri vitali nella norma" ed era "vigile, collaborante, con addome trattabile e sostanzialmente stabile". Il peggioramento decisivo si è verificato solo durante il turno del Dr. Nw.Ud., quando sono comparsi per la prima volta episodi di vomito e successivi segni di deterioramento clinico. Non sarebbe, perciò, possibile attribuire ai ricorrenti una responsabilità causale per eventi verificatisi successivamente alla conclusione dei loro turni, in assenza di qualsiasi coordinamento o consapevolezza reciproca.

La Corte d'Appello - ci si duole - ha invece adottato una ricostruzione causale retrospettiva, partendo dall'evento morte e risalendo a ritroso per individuare tutte le condotte che abbiano in qualche modo contribuito alla sua produzione. Tale approccio, oltre a essere metodologicamente scorretto, non consente di distinguere tra contributi causali effettivi e meri antecedenti logici dell'evento, violando l'obbligo di valutazione critica delle prove ex art. 192 cod. proc. pen.

I giudici del gravame del merito avrebbero, inoltre, omesso di considerare le specificità dell'organizzazione sanitaria che caratterizzavano la Casa di Cura Quisisana, elemento decisivo per valutare la sussistenza dei requisiti della cooperazione colposa. Dalle trascrizioni dell'udienza del 12/09/2023, pag. 12, emerge che i tre medici erano "tutti nella stessa posizione" ma operavano in "turni diversi", senza alcuna gerarchia o coordinamento funzionale. Tale organizzazione, basata sulla successione di turni autonomi, escluderebbe, per sua natura, la possibilità di una cooperazione consapevole. Si sottolinea che ciascun medico assume la responsabilità della gestione clinica per il periodo del proprio turno, operando sulla base del quadro clinico presente al momento della presa in carico. E che non sussiste alcun obbligo di coordinamento preventivo con i colleghi dei turni successivi, né alcuna possibilità di prevedere l'evoluzione clinica che si verificherà in momenti successivi.

La Corte d'Appello - ci si duole - ha trattato tale successione come se si trattasse di un'equipe medica coordinata, ignorando le differenze strutturali tra le due modalità organizzative. Mentre nell'equipe medica sussiste effettivamente un coordinamento funzionale che può giustificare l'applicazione dell'art. 113 cod. pen., nella successione di turni autonomi tale coordinamento è per definizione assente. E l'errata qualificazione giuridica non ha solo rilevanza teorica, ma comporta conseguenze pratiche decisive. L'applicazione dell'art. 113 cod. pen. in luogo dell'art. 41 cod. pen., infatti, modifica sostanzialmente il regime giuridico applicabile, con particolare riferimento ai criteri di imputazione soggettiva e ai presupposti per l'applicazione dell'art. 590-sexies cod. pen. Infatti, mentre il concorso di cause indipendenti ex art. 41 cod. pen. richiede solo l'accertamento del nesso causale tra ciascuna condotta e l'evento, la cooperazione colposa ex art. 113 cod. pen. presuppone ulteriori elementi soggettivi che, nel caso di specie, risultano manifestamente assenti. L'errata qualificazione comporta pertanto l'applicazione di una disciplina più severa in assenza dei relativi presupposti normativi.

Inoltre, l'art. 590-sexies, comma 2, cod. pen. che prevede una causa di non punibilità per la colpa medica lieve nell'applicazione delle linee guida, trova più agevole applicazione nelle ipotesi di responsabilità individuale piuttosto che in quelle di cooperazione colposa.

L'errata qualificazione rischia, pertanto, di precludere l'applicazione di una norma di favore che, nel caso di specie, troverebbe invece i propri presupposti applicativi.

L'omessa motivazione sui punti decisivi della qualificazione giuridica integra per il ricorrente una violazione dell'art. 111 Cost. nella parte in cui garantisce il giusto processo e il diritto al contraddittorio. Il principio del contraddittorio non si esaurisce nella possibilità per le parti di esporre le proprie ragioni, ma richiede che il giudice si confronti effettivamente con le argomentazioni proposte, fornendo una motivazione specifica sulle ragioni del proprio dissenso.

Con il quarto motivo si denuncia violazione degli artt. 40e 41 cod. pen. in materia di nesso causale e vizio di motivazione in punto di erronea applicazione del giudizio controfattuale e di carenza e illogicità della motivazione sul nesso di causalità.

La sentenza impugnata -ci si duole - è affetta da violazione di legge e vizio di motivazione per aver erroneamente affermato la sussistenza del nesso causale tra le condotte omissive contestate ai ricorrenti e l'evento morte, in violazione dei consolidati principi giurisprudenziali in materia di causalità omissiva nei reati di responsabilità sanitaria, nonché per aver omesso di applicare correttamente il giudizio controfattuale richiesto dalla giurisprudenza di legittimità.

Si ricorda in ricorso il dictum di Sez. 4 n. 32241/2022 secondo cui "per l'accertamento del nesso di causalità è necessario che il giudizio esplicativo, volto a ricostruire quanto effettivamente accaduto, sia condotto con rigore e sulla base di tutti gli elementi emersi nel dibattimento, non potendo fondarsi su mere probabilità". E che, come confermato dalla recente Sez. 4 n. 45399/2024 "l'insufficienza, la contraddittorietà e l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, quindi il ragionevole dubbio, in base all'evidenza disponibile, sulla reale efficacia condizionante della condotta del medico rispetto ad altri fattori interagenti nella produzione dell'evento lesivo, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio".

In ricorso ci si sofferma sulla distinzione tra giudizio esplicativo e giudizio controfattuale (Sez. 4 n. 36142/2024) e sull'insufficienza del mero dato statistico (Sez. 4 n. 547/2025) per lamentare che la Corte d'Appello ha omesso di procedere a un rigoroso giudizio esplicativo, limitandosi ad accogliere acriticamente le conclusioni peritali senza verificare la certezza processuale della ricostruzione causale. In particolare, la sentenza non avrebbe chiarito con certezza il momento di insorgenza dell'occlusione intestinale completa, elemento decisivo per valutare se le condotte dei ricorrenti abbiano effettivamente contribuito alla causazione dell'evento, laddove dalle risultanze processuali emerge infatti un'incertezza fondamentale sulla tempistica dell'evoluzione patologica. E tale incertezza, lungi dall'essere marginale, investirebbe il cuore della ricostruzione causale e impedisce di stabilire con certezza se le condotte dei ricorrenti abbiano effettivamente contribuito alla produzione dell'evento.

Per i ricorrenti, anche assumendo per ipotesi la correttezza del giudizio esplicativo, il giudizio controfattuale operato dalla Corte d'Appello risulta manifestamente erroneo. Ciò perché i periti d'ufficio hanno ammesso che, anche con un intervento chirurgico tempestivo, la paziente presentava un rischio di mortalità operatoria significativo, come riportato nella CTU: "qualora si fosse reso necessario un intervento chirurgico in aggiunta ad una corretta assistenza medica per la risoluzione del problema clinico, eventualità molto probabile per la natura meccanica dell'occlusione, occorre tenere conto che la paziente era a rischio aumentato di morbilità e mortalità per fattori individuali preesistenti" (CTU Prof. Ta.Ad. e Dr. Sa.Al., pag. 74).

Tali elementi, secondo la tesi che si sostiene in ricorso, lungi dal soddisfare il criterio dell'elevato grado di credibilità razionale" richiesto dalla giurisprudenza, evidenziano al contrario l'esistenza di un ragionevole dubbio sull'efficacia salvifica della condotta alternativa. Come precisato da Sez. 4 n. 45399/2024, "l'insufficienza, la contraddittorietà o l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale, e quindi il ragionevole dubbio sulla reale efficacia condizionante della condotta del medico rispetto ad altri fattori interagenti, comportano la neutralizzazione dell'ipotesi prospettata dall'accusa e l'esito assolutorio del giudizio".

La Corte d'Appello - ci si duole- ha inoltre omesso di considerare adeguatamente le comorbidità della paziente e i fattori di rischio che condizionavano l'esito terapeutico. La Sig.ra Br.Fr., all'età di 83 anni, presentava multiple patologie (fibrillazione atriale permanente, insufficienza renale, cardiopatia ischemica, terapia anticoagulante) che aumentavano significativamente il rischio operatorio e riducevano le possibilità di successo terapeutico.

I giudici del gravame del merito avrebbero completamente ignorato gli studi clinici specifici depositati dalla difesa, che dimostravano l'elevata mortalità degli interventi chirurgici in pazienti con caratteristiche analoghe a quelle della Sig.ra Br.Fr.. Tali dati, provenienti da studi pubblicati su riviste scientifiche accreditate, contraddicevano la tesi peritale secondo cui un intervento tempestivo avrebbe "con elevata probabilità" salvato la paziente. L'omessa considerazione di tale documentazione scientifica violerebbe l'obbligo di valutazione di tutte le prove acquisite ex art. 192 cod. proc. pen.

Anche su tale aspetto un profilo particolarmente grave è rappresentato per i ricorrenti dalla contraddittorietà interna delle stesse valutazioni peritali, che la Corte d'Appello ha omesso di scrutinare, così come un elemento decisivo per il nesso causale, completamente ignorato dalla Corte d'Appello, è rappresentato dall'incertezza temporale sull'evoluzione della patologia occlusiva. Dalle risultanze processuali emerge che il peggioramento decisivo si è verificato solo durante il turno del Dr. Nw.Ud., quando sono comparsi per la prima volta episodi di vomito e successivi segni di deterioramento clinico.

La presenza di molteplici elementi di incertezza (tempistica dell'evoluzione patologica, efficacia della condotta alternativa, controindicazioni terapeutiche, elevato rischio operatorio) configurerebbe chiaramente l'esistenza di un ragionevole dubbio sulla sussistenza del nesso causale. Come precisato dalla giurisprudenza di legittimità "nel caso di plurime concause dell'evento lesivo, come la presenza di patologie pregresse del paziente, il giudice deve verificare con particolare rigore se la condotta omissiva del sanitario abbia effettivamente contribuito in modo determinante alla causazione dell'evento, non potendosi fondare su mere congetture o su un giudizio di verosimiglianza" (Sez. 4, n. 36942/2024).

La sentenza impugnata presenterebbe, inoltre, gravi carenze motivazionali, limitandosi ad affermazioni apodittiche senza un'analisi critica delle evidenze processuali, laddove, come chiarito dalla giurisprudenza, "la motivazione della sentenza deve dare conto in modo esaustivo e logicamente coerente del percorso argomentativo seguito per giungere all'affermazione o all'esclusione della responsabilità, confrontandosi criticamente con le diverse tesi scientifiche prospettate nel processo e fornendo adeguata giustificazione delle conclusioni raggiunte" (Sez. 4, n. 36942/2024).

Con il quinto motivo di deduce la mancata assunzione di una prova decisiva e ci si duole dell'omessa rinnovazione istruttoria in appello a fronte di un contrasto peritale irriducibile.

Si ricorda che la giurisprudenza di legittimità ha stabilito che "il giudice di appello ha il potere-dovere di disporre la rinnovazione dell'istruttoria dibattimentale quando sussistano specifiche esigenze processuali che rendano necessaria l'acquisizione di nuovi elementi di prova" (Sez. 4, n. 27355/2010). E che è stato anche chiarito che la rinnovazione dell'istruttoria dibattimentale in sede di appello è doverosa quando emergano contraddizioni o lacune nelle valutazioni tecniche che non possano essere risolte attraverso la sola valutazione critica degli elementi già acquisiti (Sez. 4, n. 542/2016).

Il principio consolidato è che la prova è decisiva ai sensi dell'art. 606, lett. d) cod. proc. pen. quando si riferisce a punti centrali del giudizio e sia concretamente idonea ad incidere sulla decisione (Sez. 2, n. 9822/22015).

Come chiarito da Sez. 4 n. 49816/2015, "la rinnovazione dell'istruttoria dibattimentale in sede di appello è doverosa quando emergano contraddizioni o lacune nelle valutazioni tecniche che non possano essere risolte attraverso la sola valutazione critica degli elementi già acquisiti e quando il contrasto peritale investa aspetti decisivi per la decisione".

Nel caso di specie, il contrasto peritale, ad avviso del ricorrente, non riguardava aspetti marginali, ma investiva tutti gli elementi costitutivi del reato: nesso causale, grado della colpa, applicabilità delle linee guida e valutazione delle alternative terapeutiche.

In particolare, nel caso in esame, sarebbe emerso un contrasto peritale radicale e irriducibile tra le conclusioni dei periti del Tribunale (Prof. Ta.Ad. e Dott. Sa.Al.) e i consulenti tecnici di parte (Prof. Ma. e Prof. Oc.Sa.), che ha investito tutti gli aspetti decisivi del giudizio: nesso causale, grado della colpa, applicabilità delle linee guida e valutazione delle alternative terapeutiche.

Il difensore ricorrente sostiene che, dalle trascrizioni dell'udienza del 12/09/2023, emergono contraddizioni metodologiche decisive che richiedevano un approfondimento istruttorio; e, comunque, insanabili divergenze sui quantitativi di liquidi somministrati, sulla natura del vomito e la tempistica dell'occlusione e sui metodi di valutazione del rischio operatorio. Ci sarebbe stata, inoltre un'omessa valutazione delle comorbidità e delle controindicazioni all'intervento chirurgico per un paziente di quell'età.

Tale incertezza, decisiva per il nesso causale, richiedeva ad avviso dei ricorrenti un approfondimento tecnico che solo una perizia collegiale o un confronto diretto tra esperti avrebbe potuto chiarire.

La Difesa ricorda che, di fatto, aveva richiesto la rinnovazione dell'istruttoria già nell'atto di appello, evidenziando che "la CTU disposta dal giudice risulta pertanto contradditoria, lacunosa, anche argomentata su letteratura medica successiva ai fatti di cui al capo di imputazione" e sottolineando che "dalla lettura della stessa, infatti, non pare violata alcuna linea guida da parte dei Dott.ri St.Ni. e Ts.Va.". La Difesa, inoltre, aveva specificamente contestato l'uso di "letteratura medica successiva ai fatti" da parte dei periti, che avevano utilizzato "fonti del 2018 e del 2020" per valutare condotte del 2017, violando il principio della valutazione ex ante della condotta medica.

L'omessa rinnovazione istruttoria avrebbe violato il diritto alla prova garantito dall'art. 111 Cost. e dall'art. 6 CEDU. Come chiarito dalla giurisprudenza di legittimità, "in virtù del principio del libero convincimento e di insussistenza di una prova legale o di una graduazione delle prove, il giudice ha la possibilità di scegliere, fra le varie tesi prospettate da differenti periti di ufficio e consulenti di parte, quella che ritiene condivisibile, dando conto, con motivazione accurata ed approfondita delle ragioni del suo dissenso o della scelta operata" (il richiamo è al dictum di Sez. 4, n. 21449/2022).

Si sottolinea che la prova omessa era decisiva ai sensi dell'art. 606, lett. d) cod. proc. pen. perché investiva: a) Il nesso causale: l'incertezza temporale sull'insorgenza dell'occlusione era decisiva per stabilire se le condotte dei ricorrenti avessero effettivamente contribuito all'evento; b) Il grado della colpa: il contrasto sull'applicabilità delle linee guida era decisivo per valutare se sussistesse colpa grave o lieve; c) Le alternative terapeutiche: il contrasto sulle controindicazioni della "fluid resuscitation" era decisivo per stabilire se esistesse effettivamente una condotta alternativa doverosa; d) La metodologia di valutazione: il contrasto sui metodi di stima del rischio operatorio era decisivo per valutare le chances di sopravvivenza della paziente.

La Corte territoriale - ci si duole - ha completamente omesso di motivare sulla mancata rinnovazione dell'istruttoria, violando l'obbligo di cui all'art. 546 lett. e) cod. proc. pen. limitandosi a confermare le conclusioni di primo grado senza alcuna valutazione del contrasto peritale emerso e senza alcuna motivazione sulla mancata rinnovazione istruttoria.

Con il sesto motivo si denunciano manifesta illogicità e contraddittorietà della motivazione ed evidenti difetti logici nel percorso argomentativo della sentenza impugnata.

Per i ricorrenti la sentenza impugnata presenterebbe una contraddizione logica insanabile nella valutazione del nesso causale.

La Corte territoriale - ci si duole- avrebbe fatto proprie le conclusioni dei periti d'ufficio secondo cui un trattamento medico-chirurgico tempestivo avrebbe "con elevata probabilità" evitato il decesso della paziente, ma ha contemporaneamente dato atto dell'esistenza di un rischio operatorio significativo. Dalla CTU emerge infatti che "qualora si fosse reso necessario un intervento chirurgico in aggiunta ad una corretta assistenza medica per la risoluzione del problema clinico, eventualità molto probabile per la natura meccanica dell'occlusione, occorre tenere conto che la paziente era a rischio aumentato di morbilità e mortalità per fattori individuali preesistenti" (il richiamo è alla CTU Prof. Ta.Ad. e Dr. Sa.Al., pag. 74). I periti avevano inoltre stimato un rischio di mortalità operatoria variabile tra il 17% (se operata l'8/9) e il 31% (se operata il 9/9), come riportato nella stessa CTU. Tale ammissione è in contrasto logico con l'affermazione di certezza probabilistica: se permaneva comunque un rischio di morte superiore al 30%, non può dirsi soddisfatto il criterio dell'elevato grado di credibilità razionale" richiesto dalla giurisprudenza consolidata.

La sentenza - ci si duole - non affronta né risolve questa tensione logica fondamentale, limitandosi ad accogliere acriticamente conclusioni peritali intrinsecamente contraddittorie.

I ricorrenti denunciano un "travisamento del fatto" (così in ricorso a pag. 49) sull'elemento decisivo costituito dall'l'assenza di episodi di vomito.

La Corte d'Appello ha sostenuto che i sanitari imputati avrebbero ignorato o sottovalutato il fatto che la paziente "continuava a vomitare". Ma tale affermazione costituirebbe per i ricorrenti un evidente travisamento del fatto, smentito dalla documentazione clinica ufficiale. Come risulta inequivocabilmente dalla cartella clinica e dalla stessa sentenza d'appello, nel periodo in cui i ricorrenti St.Ni. e Ts.Va. ebbero in cura la paziente (dal pomeriggio dell'8/9 al primo pomeriggio del 9/9), non si verificarono episodi di vomito. La sentenza stessa riporta che "durante la notte non erano stati segnalati episodi di nausea e/o vomito" durante il turno del Dr. St.Ni., e che la Dr.ssa Ts.Va. aveva trovato la paziente "vigile, collaborante, con addome trattabile e sostanzialmente stabile".

Come evidenziato dai consulenti di parte la paziente non manifestò, fino alle ore 14 del 9 settembre, sintomi compatibili con un'occlusione completa. Attribuire ai ricorrenti la mancata risposta a un sintomo clinico manifestamente assente integrerebbe per il ricorrente travisamento del fatto che inficia l'intero impianto motivazionale della sentenza.

La sentenza impugnata presenterebbe, inoltre, una contraddizione logica nella valutazione delle comorbidità della paziente. Ciò perché, da un lato, la Corte territoriale riconosce che la Br.Fr. presentava "fibrillazione atriale permanente, insufficienza renale, cardiopatia ischemica, terapia anticoagulante" (pagg. 6 - 14), dall'altro sostiene che un intervento chirurgico tempestivo avrebbe avuto "elevata probabilità" di successo.

Tale contraddizione sarebbe evidenziata dalle stesse dichiarazioni dei periti, che avevano ammesso: "la paziente era a rischio aumentato di morbilità e mortalità per fattori individuali preesistenti" (CTU Prof. Ta.Ad. e Dr. Sa.Al., pag. 74). Non è logicamente sostenibile affermare contemporaneamente l'esistenza di un "rischio aumentato" e di una "elevata probabilità" di successo terapeutico.

Vi sarebbe stata, ancora, un'omessa valutazione dell'incertezza temporale sull'evoluzione patologica, laddove la sentenza impugnata omette completamente di considerare l'incertezza temporale sull'evoluzione della patologia occlusiva, elemento decisivo per la valutazione del nesso causale. Si sottolinea, in proposito, che dalle trascrizioni dell'udienza del 12/09/2023 emerge che il Prof. Ma. aveva chiarito: "Noi non sappiamo il momento esatto in cui la briglia aderenziale ha provocato l'ostruzione vascolare e quindi l'infarto intestinale che abbiamo trovato all'autopsia" (trascrizioni dell'udienza del 12/09/2023, pag. 35). Il Prof. Oc.Sa. aveva precisato: "fino al pomeriggio non c'era niente, nel pomeriggio ha cominciato a vomitare del materiale caffeano" (il richiamo è alle trascrizioni dell'udienza del 12/09/2023, pag. 35), collocando l'insorgenza dell'occlusione in un momento successivo ai turni dei ricorrenti.

La sentenza presenterebbe, ancora, contraddizioni logiche nella valutazione dei metodi diagnostici, laddove da un lato, critica i ricorrenti per non aver eseguito una TC addome, dall'altro riconosce che la struttura Quisisana era priva di apparecchiature per eseguire TC.

Analogamente, la sentenza critica la mancata esecuzione di esami con mezzo di contrasto, ma omette di considerare che, come riportato nella stessa sentenza, la paziente era giunta alla Casa di Cura alle ore 22:39 del 08/09/2017 ed era deceduta alle ore 23:10 del 09/09/2017, rendendo inutile attendere le 24 ore necessarie per valutare il passaggio del mezzo di contrasto nel colon.

Anche con tale motivo di ricorso si deduce la mancanza di un motivazione rafforzata nel provvedimento impugnato.

Con il settimo motivo si lamentano violazione di legge e vizio di motivazione in relazione agli artt. 3e 111 Cost., per disparità di trattamento rispetto alla posizione della dottoressa Ce. e mancata considerazione del giudicato esterno.

La sentenza impugnata secondo i ricorrenti è affetta da violazione di legge e vizio di motivazione per avere omesso di confrontarsi con il diverso esito processuale concernente la posizione della dottoressa Ce., coimputata per gli stessi fatti oggetto del presente giudizio e assolta con formula piena in separato procedimento, nonché per aver violato il principio di uguaglianza sostanziale sancito dall'art. 3 Cost. e i principi di coerenza e logicità della motivazione ex art. 111 Cost.

Il principio di uguaglianza sostanziale sancito dall'art. 3 Cost. - si sottolinea in ricorso - impone che situazioni identiche o analoghe ricevano trattamento giuridico uniforme, salvo che non sussistano ragioni oggettive e razionali che giustifichino una diversa valutazione. Tale principio si declina nel diritto processuale penale come obbligo di coerenza nelle valutazioni giuridiche relative a fatti sostanzialmente identici. L'art. 111 Cost., nella parte in cui garantisce il giusto processo e l'obbligo di motivazione delle decisioni giurisdizionali, richiede che il giudice fornisca una motivazione logicamente coerente e completa, che dia conto delle ragioni della decisione e si confronti con tutti gli elementi rilevanti emersi nel processo.

Anche con tale motivo si lamenta "la violazione dell'obbligo di motivazione rafforzata" (pag. 55 del ricorso) laddove la Corte territoriale avrebbe completamente omesso di confrontarsi con l'assoluzione definitiva della dottoressa Ce., coimputata per gli stessi fatti.

Il difensore ricorrente evidenzia che la sentenza d'appello - della quale vengono citati in ricorso ampi stralci - risulta particolarmente interessante laddove non si limita a dichiarare inammissibile l'appello proposto dal Pubblico Ministero ma in motivazione (pagg. 5, 6 e 7) entra nel merito della decisione evidenziando le ragioni per cui la diagnosi operata dalla Dott.ssa Ce. dove ritenersi corretta.

Ebbene, l'analisi del quadro fattuale dimostrerebbe per i ricorrenti l'identità sostanziale delle condotte poste in essere dalla dottoressa Ce. e dai ricorrenti, che hanno operato in continuità con tale approccio terapeutico, gestendo la paziente secondo la medesima diagnosi e seguendo il medesimo protocollo conservativo.

Si ricorda in ricorso che, nel giudicare la coimputata, la Corte territoriale ha stabilito che "si valuta corretta la scelta conservativa conseguente alla diagnosi di subocclusione, operata dall'imputata. stimandola non una scommessa, bensì decisione coerente con il quadro clinico apprezzato e con le opzioni indicate nelle linee guida".

A tali temi, proposti con l'atto di appello ci si duole che la sentenza impugnata non fornisca una esaustiva risposta essendosi i giudici del gravame del merito limitati a superare la questione con un'affermazione meramente assertiva, sostenendo che 'la posizione della Ce. risulta diversa ed autonoma rispetto a quella degli imputati" (pag. 6-14), senza tuttavia fornire alcuna motivazione specifica sulle ragioni di tale presunta distinzione.

Per i ricorrenti, sebbene il giudicato relativo alla dottoressa Ce. si sia formato in un diverso procedimento, esso è idoneo a spiegare effetti riflessi sull'unità del fatto storico giudicato. Il principio di coerenza dell'ordinamento giuridico impone che fatti sostanzialmente identici ricevano valutazioni giuridiche coerenti, salvo che non sussistano ragioni oggettive che giustifichino una diversa valutazione.

Nel caso di specie, l'assoluzione della dottoressa Ce. aveva accertato che l'approccio conservativo adottato era conforme alle linee guida e che non sussistevano profili di colpa medica. Tale accertamento, relativo alla medesima fase clinica e al medesimo quadro sintomatologico, doveva necessariamente essere considerato dalla Corte d'Appello nella valutazione della responsabilità dei ricorrenti.

Tale omissione realizzerebbe la violazione dell'obbligo di motivazione rafforzata, che richiede al giudice di dare conto delle ragioni per cui ritiene non attendibili le prove contrarie e di motivare su tutti i punti decisivi della controversia.

L'omessa considerazione del giudicato relativo alla dottoressa Ce. integrerebbe una violazione del principio di ragionevolezza che informa il principio di uguaglianza costituzionale. Ciò perché non è possibile che condotte sostanzialmente identiche, poste in essere nella medesima fase clinica e caratterizzate dagli stessi presupposti fattuali, ricevano valutazioni giuridiche diametralmente opposte senza alcuna motivazione sulle ragioni di tale diversità. Ci si troverebbe di fronte, inoltre, ad una violazione dell'art. 111 Cost. nella parte in cui garantisce il giusto processo e il diritto al contraddittorio. Il principio del contraddittorio non si esaurisce nella possibilità per le parti di esporre le proprie ragioni, ma richiede che il giudice si confronti effettivamente con tutte le argomentazioni proposte, compresi gli elementi di fatto e di diritto che emergono da procedimenti connessi. Nel caso di specie, la difesa aveva specificamente dedotto la rilevanza dell'assoluzione della dottoressa Ce., evidenziando come tale pronuncia fosse decisiva per valutare la responsabilità dei ricorrenti. L'omessa considerazione di tale elemento viola il diritto di difesa e il principio del contraddittorio garantiti dalla Costituzione.

L'omessa considerazione del giudicato relativo alla dottoressa Ce. violerebbe, inoltre, il principio costituzionale di personalità della responsabilità penale sancito dall'art. 27 Cost. Tale principio impone che ciascun soggetto risponda esclusivamente del proprio fatto, con la conseguenza che l'accertamento della responsabilità deve essere condotto in modo rigorosamente individualizzato e coerente.

Nel caso di specie, la Corte d'Appello avrebbe adottato criteri di valutazione diversi per condotte sostanzialmente identiche, violando il principio di personalità e creando una disparità di trattamento ingiustificata.

La sentenza impugnata presenterebbe, inoltre, profili di manifesta illogicità nella parte in cui condanna i ricorrenti per condotte sostanzialmente identiche a quelle per cui la dottoressa Ce. è stata assolta. Tale contraddizione logica non può essere sanata dalla mera affermazione che le posizioni sono "distinte ed autonome", in assenza di una motivazione specifica sulle ragioni ditale presunta distinzione.

Con l'ottavo motivo si lamentano violazione di legge e vizio di motivazione laddove vi sarebbe stata un'omessa applicazione dell'art. 530, comma 2, cod. proc. pen. nonostante la presenza di un quadro probatorio caratterizzato da lacune decisive, contraddizioni irriducibili e incertezze metodologiche che impedivano di raggiungere la certezza processuale richiesta per la condanna.

Si evidenzia in ricorso che un elemento decisivo di incertezza riguarda il momento di insorgenza dell'occlusione intestinale completa, le contraddizioni metodologiche delle valutazioni peritali, le contraddizioni sui quantitativi di liquidi somministrati, l'incertezza sull'efficacia della condotta alternativa laddove le stesse valutazioni peritali ammettevano l'esistenza di un rischio operatorio significativo che comprometteva l'efficacia della condotta alternativa (e la difesa aveva prodotto studi clinici specifici che dimostravano l'elevata mortalità degli interventi chirurgici in pazienti con caratteristiche analoghe a quelle della Sig.ra Br.Fr.), le contraddizioni con il giudicato relativo alla dott.ssa Ce., l'assenza documentata di episodi di vomito e di sintomi acuti, ma anzi la presenza di una stazionarietà clinica, durante i turni dei ricorrenti Dr. St.Ni., e la Dr.ssa Ts.Va. e le controindicazioni terapeutiche evidenziate dalla difesa che evidenziavano che l'intervento prospettato dai periti non solo non era indicato, ma poteva risultare addirittura dannoso, configurando un ragionevole dubbio sulla sussistenza di una condotta alternativa doverosa.

Nel caso di specie, la considerazione globale degli elementi di incertezza e, dunque, della presenza di un ragionevole dubbio di colpevolezza, avrebbe dovuto condurre all'applicazione dell'art. 530, comma 2, cod. proc. pen. in assenza della quale sarebbe stato violato il principio di legalità sancito dall'art. 25, comma 2, Cost., che impone l'applicazione delle norme processuali di garanzia quando ne sussistano i presupposti.

Inoltre, tale omissione violerebbe il principio del giusto processo sancito dall'art. 111 Cost., che richiede che la condanna sia pronunciata solo quando sia raggiunta la certezza processuale della responsabilità dell'imputato.

- Nw.Ud. a mezzo del proprio difensore di fiducia Avv. Paolo Cristofori.

Con un unico motivo di ricorso si lamentano violazione di legge e vizio di motivazione in ordine ai profili di colpa ascritti al ricorrente e alla loro rilevanza causale rispetto all'evento.

Evidenzia il ricorrente che, secondo la tesi dei consulenti del Tribunale estense fatta propria dalla Corte territoriale, la mancata attuazione della procedura di gestione prevista dalle linee Guida Bologna 2013 ed in particolare la mancata reidratazione della persona offesa Br.Fr., pur se eseguita, non avrebbe compensato l'alterazione idroelettrica causata dall'occlusione intestinale come prima causa che ha determinato la morte attraverso una cascata di complicazioni.

Orbene, secondo la Corte d'Appello di Bologna risulta provato che le condotte doverose omesse dal Dott. Nw.Ud., se attuate, avrebbero evitato "con elevata probabilità" il decesso della paziente. Ma per il ricorrente, invece, la lettura integrale della testimonianza dei componenti del collegio peritale, unitamente all'esame attento dell'elaborato degli stessi consulenti, consente di riscontrare che una condotta alternativa dell'odierno imputato Dott. Nw.Ud. non avrebbe potuto evitare con alto grado di probabilità l'evento morte.

Ricordati i dicta Sez. U, n. 30328/2002, Franzese e di Sez. 4, n. 43459/2012, Albiero, Rv. 25500801, il ricorrente fa presente che risulta indispensabile, ai fini della sussistenza o meno del nesso causale rispetto alla condotta doverosa omessa dall'odierno ricorrente, accertare il momento iniziale e la successiva evoluzione della malattia nonché, soprattutto, il momento in cui le possibilità dì sopravvivenza della paziente diventano molto basse fino ad azzerarsi, tenendo sempre conto che il Dott. Nw.Ud., così come risulta provato dai documenti prodotti in dibattimento, prende servizio, domenica 9 settembre alle ore 14.00 come medico di guardia e viene avvisato dall'infermiera dell'episodio di vomito alle ore 15.00 (annotato sul diario medico alle ore 15.30).

Nel caso in esame la Corte territoriale non avrebbe fatto buon governo dei principi appena delineati in quanto ha censurato le deduzioni difensive relative alla carenza di nesso causale riportando in maniera incompleta ed inesatta sia le affermazioni dei periti rese all'udienza del 12/09/2023, sia le conclusioni della relazione peritale del 12/06/2023 depositata agli atti del processo. Non corrisponderebbe, infatti, al vero, come invece afferma la Corte territoriale a pag. 30 della sentenza impugnata, che "... i periti hanno accertato che, se Nw.Ud. avesse immediatamente idratato Br.Fr. ed avesse immediatamente disposto il suo trasferimento presso adeguata struttura sanitaria entro le ore 16:00 del 09/09/2017, il suo decesso sarebbe stato evitato ed in specie sarebbe stato evitato con elevata probabilità".

Andando semplicemente a rileggere gli atti richiamati dal giudice a quo a fondamento di tale affermazione, ci si renderebbe conto che, in primis, i periti del Tribunale, al punto 7 delle conclusioni della relazione del 12/06/2023 affermano testualmente: "Relativamente al nesso causale tra le condotte imperite degli imputati e il decesso della Br.Fr., riteniamo che un'adeguata gestione medica della paziente che include una terapia idratante, il posizionamento del sondino naso gastrico, adeguato monitoraggio ed osservazione delle condizioni cliniche con trasferimento tempestivo presso struttura di livello superiore avrebbe consentito con elevata probabilità di evitare la morte della paziente fino al pomeriggio del giorno 9 settembre 2020" (il richiamo è alle pagg. 73-74 della relazione in data 12/06/2023 a firma dei periti Ta.Ad. e Sa.Al.).

Nella relazione peritale, pertanto, si fa genericamente riferimento al pomeriggio del giorno del decesso e non alle ore 16:00 del 9/09/2023 come invece la Corte territoriale sembra lasciar intendere nella motivazione della sentenza impugnata.

Successivamente, nel corso dell'esame effettuato all'udienza dibattimentale del 12/09/2023, i periti hanno precisato e meglio specificato le tempistiche relative alla sussistenza del nesso causale. Secondo il consulente Sa.Al.: "Ma, dunque, nei limiti del possibile errore di questa risposta, io ritengo che già dal pomeriggio o comunque la tarda mattinata del giorno 9 le condizioni della signora fossero tali da avere una probabilità, parliamo sempre in termini di probabilità, di complicanze pre e post chirurgiche molto elevate, ci attestiamo, come abbiamo stimato con delle formule, intorno al 47-50 per cento di rischio di mortalità e l'80 - 87 per cento di morbilità, che poi a loro volta potrebbero portare..."I Ed ancora : "Ecco noi crediamo, mi sono anche consultato un attimo con il Professor Ta.Ad., che fino alle prime ore del pomeriggio (del 9 settembre), diciamo un intervento tempestivo potesse avere... Un intervento tempestivo, energico, diciamo impegnativo, avrebbe potuto migliorare le chances di successo..." (il richiamo è alle dichiarazioni di Sa.Al. di cui a pag. 10 delle trascrizioni del verbale di udienza del 12.09.2023).

Il "punto di non ritorno" viene quindi fissato dai periti nelle prime ore del pomeriggio del giorno 9 settembre 2017. Poi, in sede di controesame, a precisa domanda del Pubblico Ministero volta ad accertare l'eventuale sussistenza del nesso causale rispetto alla condotta omissiva tenuta dall'ultimo dei sanitari intervenuti in ordine temporale (il Dott. Nw.Ud.) nel pomeriggio di quel giorno, lo stesso perito afferma "... Si tenga conto, ecco, diciamo, come ho detto prima, in medicina non ci sono salti, quindi il peggioramento è progressivo, noi pensiamo che dalle 15.00-16.00 in poi, ecco, potesse essere ormai considerato a quei livelli di criticità... (frase completata dallo stesso PM "da non poter più farcela")" (il richiamo è alle dichiarazioni Sa.Al. di cui a pag. 19 delle trascrizioni del verbale di udienza del 12.09.2023).

Quindi, le 16:00 costituiscono in realtà il margine limite estremo di un lasso temporale che, secondo le risultanze dei periti, andrebbe ricompreso tra la tarda mattinata e le prime ore del pomeriggio del giorno 09/09/2017 sino al massimo alle ore 15:00 - 16:00.

Parimenti fuorviante e gravemente incompleta risulterebbe, altresì, la successiva affermazione svolta dalla Corte distrettuale (sempre a pag. 30 della sentenza impugnata) laddove il giudice riporta parti delle dichiarazioni rese dal perito in sede di esame che, seppure virgolettate, non sono state in realtà pronunciate e quindi trascritte nell'ordine e nella maniera temporalmente corretta.

Nella motivazione della sentenza impugnata, infatti, la Corte territoriale (pag. 30) afferma testualmente: "In particolare, il perito Sa.Al. ha riferito che Br.Fr. "è morta perché il cuore non ha ricevuto qualcosa che doveva ricevere... il cuore non ha ricevuto liquidi a sufficienza (.) quindi probabilmente un'adeguata idratazione iniziata a quell'ora avrebbe comunque evitato una fibrillazione ventricolare".

Secondo i giudici del gravame del merito tali affermazioni costituiscono la prova della sussistenza del nesso causale perché un'adeguata idratazione, se iniziata anche alle 15:00-16:00 ("a quell'ora") del pomeriggio del 9 settembre 2017 avrebbe evitato la morte della paziente con "elevata probabilità".

Orbene, ancora una volta la lettura integrale della testimonianza del componente il collegio peritale consentirebbe invero di rilevare che una condotta alternativa dell'imputato Dott. Nw.Ud. non avrebbe potuto evitare l'evento morte con "elevata probabilità".

A tale proposito il ricorrente inserisce nel ricorso un estratto delle trascrizioni del verbale di udienza del 12/09/2023 (allegate al ricorso in maniera integrale) relativo al punto preciso ove sono state verbalizzate le dichiarazioni del Dott. Sa.Al. richiamate in nota dalla sentenza impugnata. E sostiene che, dalla lettura integrale delle dichiarazioni verbalizzate nelle pagine in questione, si evincerebbe chiaramente come, in realtà, i periti del Tribunale non hanno mai suffragato l'affermazione della Corte territoriale sopra riportata.

Il perito Dott. Sa.Al. si limita infatti ad affermare che un trattamento con liquido adeguato ed il posizionamento di un sondino "avrebbe comunque dato più chances, di che entità è difficile dirlo, però insomma, qualche chances in più l'avrebbe data" (il richiamo è alle dichiarazioni di Sa.Al. di cui a pagg. 19-20 delle trascrizioni del verbale di udienza del 12.09.2023).

Ne conseguirebbe che, contrariamente a quanto sostenuto nella sentenza impugnata, se anche il Dott. Nw.Ud. avesse posto in essere la condotta doverosa richiesta dal protocollo delle Linee Guida Bologna 2013 a quell'ora, ovvero alle 15.00-16:00 del pomeriggio del 09/09/2017, tale trattamento non avrebbe consentito con elevata probabilità di evitare la morte della paziente. Giunti a quell'ora del pomeriggio del 09/09/2017, l'attuazione della cosiddetta "fluid resuscitation" avrebbe dato a Br.Fr. solamente qualche chances in più.

Sul punto per il ricorrente è appena il caso di ricordare che la teoria della perdita di chance appartiene ad un indirizzo giurisprudenziale esauritosi nei primi anni duemila oramai in contrasto con l'impostazione delle Sezioni Unite confermata dalla giurisprudenza successiva secondo cui il giudice deve effettuare un giudizio di "alta probabilità logica e di "elevata credibilità razionale" che consenta di affermare, al di là di ogni ragionevole dubbio, che il comportamento omesso avrebbe salvato o prolungato la vita della paziente (Sez. 4, n. 12353 del 17/04/2020).

La Corte territoriale - si duole il ricorrente - bolla poi come meramente congetturale (a pag. 30 della sentenza) l'assunto difensivo secondo cui, se il Dott. Nw.Ud. avesse proceduto immediatamente alla reidratazione massiva della paziente a partire dalle ore 15.00 (ovvero nel momento stesso in cui il sanitario, avvisato dell'episodio di vomito, vede per la prima volta la cartella clinica della paziente), non sarebbe cambiato nulla, anzi, la paziente sarebbe quasi sicuramente deceduta a causa di un edema polmonare.

Secondo i giudici del gravame del merito tale assunto verrebbe smentito dagli stessi periti che hanno evidenziato come la "fluid resuscitation" vada effettuata anche in situazioni di urgenza richiamando a tal proposito le dichiarazioni del Dott. Sa.Al., verbalizzate all'udienza del 12/09/2023.

Ebbene, ancora una volta, secondo il ricorrente sarebbe sufficiente rileggere integralmente quanto affermato dal perito per rendersi conto di come le conclusioni sul punto non smentiscano la deduzione difensiva sopra riportata ma, anzi, la rafforzino. In sede di controesame dei periti, su obiezione del perito di parte Dott. Oc.Sa. Saverio (il richiamo è alle dichiarazioni di Oc.Sa. Saverio di cui a pag. 23 delle trascrizioni del verbale di udienza del 12/09/2023) circa il rischio di iniettare 2.000 cc di liquidi in un breve periodo di tempo in una paziente - che (come la sig.ra Br.Fr.) aveva un'insufficienza renale, il perito Dott. Sa.Al. ha precisato che esiste un preciso protocollo di reidratazione anche per le situazioni di urgenza da rispettare anche per tale tipo di pazienti e che "cioè la situazione urgente fino a prova contraria si tratta, poi, va bene, è chiaro che bisogna farlo con un granus di sapienza, è chiaro che se facciamo tre litri in un'ora va in edema polmonare..." (il richiamo è alle dichiarazioni di Sa.Al. di cui a pag. 28 delle trascrizioni del verbale di udienza del 12/09/2023).

Secondo il perito quindi la cd. "fluid resuscitation" andava fatta secondo il protocollo delle Linee Guida Bologna 2013 anche in situazione di urgenza ma ovviamente cum grano salis non in un'ora, bensì in un arco temporale più ampio.

Ciò nonostante, la sentenza impugnata, in maniera contraddittoria ed illogica, desumerebbe la sussistenza del nesso causale tra la condotta omissiva tenuta dal Dott. Nw.Ud. in palese contrasto con quanto accertato dai periti i quali correttamente più volte hanno ribadito l'impossibilità in medicina di fissare con assoluta precisione l'orario del punto di non ritorno tanto che - contrariamente a quanto affermato dalla Corte distrettuale (pag. 30 della sentenza) - non indicano nelle 16:00 l'orario dopo il quale non sarebbe stato più possibile evitare il decesso della paziente bensì - si ribadisce - in un arco temporale ricompreso tra la tarda mattinata e le prime ore del pomeriggio del giorno 09/09/2017 sino al massimo alle ore 15:00-16:00.

Sarebbe quindi evidente che, se anche il Dott. Nw.Ud., appena visitata la paziente (quindi dopo le 15.00) avesse iniziato il cosiddetto "fluid resuscitation" ovvero il protocollo di reidratazione, tale procedimento per poter evitare la morte della paziente con "elevata probabilità", avrebbe richiesto diverse ore ovvero un lasso di tempo che la sig.ra Br.Fr. non aveva più dal momento che gli stessi periti hanno accertato che, dopo le ore 15:00-16:00, non c'era più niente da fare.

Si sostiene in ricorso che il protocollo in questione, per essere efficace, avrebbe peraltro dovuto essere attuato per intero, secondo quanto si evince dalla relazione dei consulenti del giudice, fin dal momento del ricovero presso la Casa di Cura, avvenuto la sera prima, in quanto il solo invio all'ultimo momento, tra le ore 15:00 e le ore 16:00, della paziente al pronto soccorso non avrebbe impedito l'evento morte, né avrebbe significativamente ritardato il verificarsi dell'evento stesso (il richiamo è al punto n. 7, pagg. 73-74, della relazione in data 12.06 .2023 a firma dei periti Ta.Ad. e Sa.Al.).

Il ricorrente richiama pag. 31 della sentenza impugnata, sub 6.2. (ove si legge che "è infondato l'assunto dell'appellante secondo cui, alle ore 15:00, le condizioni di Br.Fr. erano irreversibili, in quanto smentito da quanto puntualmente rilevato dai periti") e si duole che, ancora una volta, la Corte distrettuale riporta in maniera imprecisa quanto rilevato dai periti (e sostenuto, peraltro, dal sottoscritto difensore anche nei motivi dell'appello) i quali nell'individuare il momento in cui le condizioni della paziente erano tali "da non potercela fare più" non sono in grado di fissare un orario preciso bensì - si ribadisce - solamente un arco temporale più ampio con un limite estremo massimo. E, in ogni caso, proprio alla luce delle dichiarazioni rese dai periti, il termine limite entro il quale la condotta doverosa omessa, se eseguita, avrebbe consentito di evitare la morte "con elevata probabilità" viene fissato alle 1500-16:00 e non alle 16.00 come invece afferma più volte il giudice a quo nella motivazione della sentenza impugnata.

Tale precisazione - prosegue il ricorso - non è di poco conto laddove si consideri che il Dott. Nw.Ud. ha preso in carico la paziente a partire proprio dalle ore 15:00, così come risulta provato nel corso del dibattimento di primo grado e peraltro- confermato dalla stessa Corte territoriale nella motivazione della sentenza: "in ogni caso, Nw.Ud. alle ore 15:00 del 09/09/2017 è intervenuto in quanto avvisato dal personale infermieristico che alle ore 14.30 Br.Fr. aveva avuto un episodio di vomito ed alle ore 15:00 aveva avuto un secondo episodio di vomito (come risulta dal diario infermieristico e come dichiarato dallo stesso imputato) e - nonostante la storia clinica della paziente e le sue condizioni ingravescenti (in ordine alle quali si richiama quanto già sopra esposto sub 512) - ha omesso di idratare la paziente e di disporre il suddetto trasferimento"' (il richiamo è a pag. 28 della sentenza impugnata).

Risulterebbe, pertanto, del tutto illogico e contraddittorio rispetto a tali evidenze scientifiche mettere sullo stesso piano le diverse condotte dei tre medici imputati che, avuto riguardo alla scansione temporale dei fatti, non possono invece essere equiparate. E ne conseguirebbe come, per l'effetto, la condotta omissiva del Dott. Nw.Ud., per le ragioni sopra esposte, non possa essere ritenuta condizione necessaria dell'evento morte con alto grado di credibilità, così come invece richiesto dalla giurisprudenza costante di questa Corte (il richiamo è a Sez. U, n. 30328 del 10/07/2002, Franzese).

Sarebbe quindi evidente come la Corte d'Appello di Bologna non avrebbe correttamente applicato i principi relativi all'accertamento del nesso causale nel reato omissivo contestato.

La mancanza o insufficienza di prova circa la ricostruzione del nesso di causalità in ordine alla condotta del Dott. Nw.Ud. - conclude il difensore ricorrente - dovrà pertanto necessariamente portare ad una sentenza di assoluzione.

Tutti i ricorrenti chiedono, pertanto, annullarsi la sentenza impugnata.

3. In data 29/01/2026 il PG ha anticipato con memoria scritta le proprie conclusioni.

Le parti hanno reso le conclusioni riportate in epigrafe alla pubblica udienza con discussione orale, richiesta dalla difesa.

CONSIDERATO IN DIRITTO

1. I motivi proposti nell'interesse di tutti e tre i ricorrenti appaiono infondati.

Le censure dei ricorrenti, invero, non senza sollecitare in larghi tratti una rivisitazione del fatto non consentita in questa sede di legittimità, si sostanziano, per lo più, nella riproposizione delle medesime doglianze già sollevate in appello, senza che vi sia un adeguato confronto critico con le risposte a quelle fornite dai giudici del gravame del merito.

Per contro, l'impianto argomentativo del provvedimento impugnato appare puntuale, coerente, privo di discrasie logiche, del tutto idoneo a rendere intelligibile l'iter logico-giuridico seguito e perciò a superare lo scrutinio di legittimità, avendo i giudici di secondo grado preso in esame le deduzioni difensive ed essendo pervenuti alle loro conclusioni attraverso un itinerario logico-giuridico in nessun modo censurabile, sotto il profilo della razionalità, e sulla base di apprezzamenti di fatto non qualificabili in termini di contraddittorietà o di manifesta illogicità e perciò insindacabili in sede di legittimità.

Ne deriva che i proposti ricorsi vanno rigettati.

2. Quanto al ricorso proposto dall'Avv. Gianni Ricciuti nell'interesse di St.Ni. e di Ts.Va., a ben guardare, ancorché apparentemente sviluppatosi in otto distinti motivi, tutti afferenti al tema della ritenuta penale responsabilità, le doglianze non senza evocare - come si dirà più ampiamente in seguito - istituti inconferenti con il caso in esame (la c.d. motivazione rafforzata, che non attiene ai casi di c.d. doppia conforme) o con lo stesso giudizio di legittimità (la violazione di norme costituzionali e/o convenzionali in assenza di una specifica eccezione di incostituzionalità o il "travisamento del fatto") si limita a riproporre - rubricandoli di volta in volta come distinti vizi di legittimità e ricollegandoli, a seconda dei casi, alla "violazione del diritto al contraddittorio scientifico" (secondo motivo, pag. 17), all'errata qualificazione giuridica dei fatti come cooperazione colposa (terzo motivo, pagg. 25 e ss.), al nesso di causalità (quarto motivo, pagg. 38 e ss.), alla "mancata assunzione di una prova decisiva" attraverso una rinnovazione istruttoria che peraltro si assume avere richiesto implicitamente nell'atto di appello (quinto motivo, pagg. 43 e ss.), al "travisamento del fatto su elemento decisivo" (sesto motivo, pag. 49) o alla violazione del principio del ragionevole dubbio (ottavo motivo, pagg. 81 e ss.) - le medesime questioni intorno alle quali si era snodata la linea difensiva durante tutto il processo di merito: il momento di insorgenza dell'occlusione intestinale completa, le contraddizioni metodologiche delle valutazioni peritali, le contraddizioni sui quantitativi di liquidi somministrati, l'incertezza sull'efficacia della condotta alternativa laddove le stesse valutazioni peritali ammettevano l'esistenza di un rischio operatorio significativo che comprometteva l'efficacia della condotta alternativa, le contraddizioni con il giudicato relativo alla dott.ssa Ce., l'assenza documentata di episodi di vomito e di sintomi acuti, ma anzi la presenza durante i turni dei ricorrenti Dr. St.Ni., e la Dr.ssa Ts.Va. di una stazionarietà clinica, la presenza nella persona offesa di importanti comorbilità e le controindicazioni terapeutiche evidenziate dalla difesa che evidenziavano che l'intervento prospettato dai periti non solo non era indicato, ma poteva risultare addirittura dannoso.

Si tratta di elementi tutti - così come quello della qualificazione giuridica del fatto di cui al primo motivo di ricorso e dell'inapplicabilità dell'esimente di cui all'art. 590-sexies, comma 2, cod. pen. e del rispetto o meno delle linee guida in materia -che avevano già ottenuto una coerente e conforme risposta dai giudici del merito, con due motivazioni prive di aporie logiche che, trattandosi di doppia conforme affermazione di responsabilità, sono andate a fondersi e ad integrarsi.

L'impianto argomentativo del provvedimento impugnato relativo a tali ricorrenti appare puntuale, coerente, privo di discrasie logiche, del tutto idoneo a rendere intelligibile l'iter logico-giuridico seguito e perciò a superare lo scrutinio di legittimità, avendo i giudici di secondo grado preso in esame le deduzioni difensive ed essendo pervenuti alle loro conclusioni attraverso un itinerario logico-giuridico in nessun modo censurabile, sotto il profilo della razionalità, e sulla base di apprezzamenti di fatto non qualificabili in termini di contraddittorietà o di manifesta illogicità e perciò insindacabili in sede di legittimità.

In particolar modo il difensore ricorrente insiste sul fatto che durante il turno dei propri assistiti non ci sono stati sintomi che potessero far pensare ad un decorso preoccupante delle condizioni di salute dell'anziana paziente e sulla correttezza, alla luce delle linee guida in materie, della scelta attendista, peraltro coerente con la prima diagnosi operata al pronto soccorso dell'ospedale (Omissis) di C dalla coimputata Ce. e con la scelta di trasferirla all'Ospedale Privato Accreditato (Omissis) proprio per tenerla in osservazione. Così facendo, tuttavia, il ricorrente non si confronta criticamente con la doppia conforme motivazione dei giudici di merito, secondo i quali, valutato il sapere scientifico introdotto nel processo e, in particolare gli esiti della perizia collegiale, non è in discussione la scelta attendista e nemmeno che durante il turno di St.Ni. e Ts.Va. non si siano verificati eventi eclatanti (anche se, come ricorda la Corte territoriale a pag. 24 "le condizioni di Br.Fr. erano chiaramente ingravescenti; in specie, gli esami ematici effettuati la mattina del 9/9/2017 avevano evidenziato che l'ematocrito era aumentato del 3,5% rispetto alla sera precedente (passando dal 34% al 37,5%) e ciò era indicativo di aumentata disidratazione").

Ciò che è stato rimproverato ai due medici è di non avere tenuto adeguatamente conto, rispetto ad una paziente a rischio per età e comorbilità, di quanto accaduto sino a quel momento, ovvero degli episodi di vomito scuro e dei due accessi al pronto soccorso nei due giorni precedenti, del fatto che non era riuscita ad alimentarsi già dal 6 settembre, dei risultati dell'RX addome riportanti livelli idroaerei indicativi di occlusione intestinale, della mancata fuoriuscita di gas intestinale pur a seguito del posizionamento della sonda rettale. Tutto ciò, pur a fronte di una legittima scelta attendista e di una diagnosi che si sarebbe rivelata errata in termini di parzialità dell'occlusione intestinale, avrebbe dovuto indurre da subito i medici a un'adeguata reintegrazione dei liquidi e degli elettroliti persi (la c.d. procedura della "fluid resuscitation"), che prevedeva la somministrazione di 1500-2000 cc di liquidi in vena in 2-3 ore. Occorreva poi posizionare un sondino nasogastrico che avrebbe deteso l'addome della paziente e occorreva subito ripetere la RX addome se non addirittura una TAC. Invece, si protrasse l'attesa, con una nutrizione parentale di 1500 cc di liquidi in vena nelle 24 ore disposta dallo St.Ni. e proseguita dai colleghi che gli si sono avvicendati, finché le condizioni della paziente sono divenute irreversibili.

Come ricorda la sentenza impugnata a pag. 5 già il giudice di primo grado aveva evidenziato come l'operato degli imputati non poteva essere giustificato dal fatto che Br.Fr., fino al pomeriggio del 9/9/2017, non aveva evidenziato sintomi di occlusione intestinale quali febbre, leucocitosi, peritonite, tachicardia, acidosi metabolica e dolore continuo, poiché secondo la letteratura medica quando si manifestavano tali sintomi la situazione clinica era irreversibile; il medico diligente, in caso di osservazione di paziente con ostruzione intestinale, doveva evitare l'insorgenza dei suddetti sintomi indicativi di danni irreversibili, monitorando puntualmente la paziente al fine di "accorgersi precocemente del viraggio clinico dei sintomi ed optare tempestivamente per la soluzione chirurgica".

Gli imputati, dunque, avevano proseguito nella terapia attendista senza attenersi alle Linee Guida di Bologna 2013 (che prevedevano la stabilizzazione con idratazione, il posizionamento di sondino nasogastrico e l'effettuazione di esami diretti a localizzare la sede dell'occlusione) ed avevano omesso di "effettuare un'attività di vigile controllo, funzionale ad una precoce diagnosi differenziale, nonché strumentale ad un intervento chirurgico che, se tempestivo, avrebbe impedito la morte della paziente con elevata probabilità". E, come ricorda la Corte territoriale a pag. 24 i medici dell'Ospedale Quisisana nemmeno si attennero alla specifica prescrizione di abbondante idratazione di cui al referto di dimissione dal Pronto Soccorso dell'Arcispedale (Omissis) del 07/09/2017.

Su tali aspetti si tornerà ampiamente.

3. In premessa, sempre in relazione al ricorso proposto dall'Avv. Gianni Ricciuti nell'interesse di St.Ni. e di Ts.Va., quanto al primo motivo e alla lamentata violazione degli artt. 3e 25, comma 2, Cost (pag. 13 del ricorso), al secondo e al quinto motivo e alla lamentata violazione degli artt. 111 Cost e 6 CEDU (pagg. 15, 22 e 46 del ricorso), al settimo motivo (pag. 55 del ricorso) con cui si denuncia contrasto della sentenza impugnata con gli articoli 3, 27, e 111 Cost. e all'ottavo motivo con cui si lamenta violazione degli artt. 25, comma 2 e 111 Cost (pag. 68) va ricordato che Sez. U, n. 29541 del 16/07/2020, Filardo, Rv. 280027, alle pagg. 30-31 della motivazione hanno ancora una volta ribadito che "non è consentito il motivo di ricorso che deduca la violazione di norme della Costituzione o della Convenzione EDU (Sez. 2, n. 12623 del 13/12/2019, dep. 2020, Leone, Rv. 279059; Sez. 2, n. 677 del 10/10/2014, dep. 2015, Di Vincenzo, Rv. 261551). Invero, l'inosservanza di disposizioni della Costituzione, non prevista tra i casi di ricorso dall'art. 606 cod. proc. pen., può soltanto costituire fondamento di questione di legittimità costituzionale, nel caso di specie non proposta. Analoga sorte incontra la censura riguardante la presunta violazione di disposizioni della Convenzione europea per la salvaguardia dei diritti dell'uomo e delle libertà fondamentali, a sua volta proponibile in ricorso unicamente a sostegno di una questione di costituzionalità di una norma interna, poiché le norme della Convenzione EDU, così come interpretate dalla Corte europea dei diritti dell'uomo, rivestono il rango di fonti interposte, integratrici del precetto di cui all'art. 117, comma 1, Cost. (sempre che siano conformi alla Costituzione e siano compatibili con la tutela degli interessi costituzionalmente protetti)".

Deve, pertanto, ritenersi non consentito il motivo di ricorso per cassazione con il quale si deduca la violazione di norme della Costituzione o della Convenzione EDU, poiché la loro inosservanza non è prevista tra i casi di ricorso dall'art. 606 cod. proc. pen. e può soltanto costituire fondamento di una questione di legittimità costituzionale (cfr. anche Sez. 2, n. 677 del 10/10/2014 dep. 2015, Di Vincenzo, Rv. 261551), nel caso che ci occupa non proposta.

4. Sempre in premessa, e sempre relativamente al ricorso proposto dall'Avv. Gianni Ricciuti nell'interesse di St.Ni. e di Ts.Va., quanto alla lamentata violazione dell'art. 192 cod. proc. pen. (secondo, terzo e quarto motivo) va ricordato che, secondo il consolidato insegnamento di questa Corte di legittimità, la mancata osservanza di una norma processuale ha rilevanza solo in quanto sia stabilita a pena di nullità, inutilizzabilità, inammissibilità.

Le Sezioni Unite hanno recentemente chiarito che in tema di ricorso per cassazione, è inammissibile il motivo con cui si deduca la violazione dell'art. 192 cod. proc. pen., anche se in relazione agli artt. 125 e 546, comma 1, lett. e), stesso codice, per censurare l'omessa o erronea valutazione degli elementi di prova acquisiti o acquisibili, in quanto i limiti all'ammissibilità delle doglianze connesse alla motivazione, fissati specificamente dall'art. 606, comma 1, lett. e), cod. proc. pen., non possono essere superati ricorrendo al motivo di cui alla lettera c) della medesima disposizione, nella parte in cui consente di dolersi dell'inosservanza delle norme processuali stabilite a pena di nullità (Sez. U, n. 29541 del 16/07/2020, Filardo, Rv. 280027 - 04 che a pag. 29 richiama Sez. 1, n. 1088 del 26/11/1998, dep. 1999, Condello, Rv. 212248; Sez. 6, n. 45249 del 08/11/2012, Cimini, Rv. 254274; Sez. 2, n. 38676 del 24/05/2019, Onofri, Rv. 277518; vedasi anche Sez. 6, n. 4119 del 30/05/2019, dep. 2020, Romeo Gestioni Spa, Rv. 278196; Sez. 4, n. 51525 del 4/10/2018, M., Rv. 274191; Sez. 1, n. 42207 del 20/10/2016, dep. 2017, Pecorelli e altro, Rv. 271294; Sez. 3, n. 44901 del 17/10/2012, F., Rv. 253567; Sez. 6, n. 7336 del 8/1/2004, Meta ed altro, Rv. 229159-01; Sez. 1, n. 9392 del 21/05/1993, Germanotta, Rv. 195306).

Condivisibilmente, per Sez. U, n. 29541 del 16/7/2020, Filardo Rv. 280027 (pag. 29) "... la specificità del motivo di cui all'art. 606, comma 1, lett. e), dettato in tema di ricorso per cassazione al fine di definirne l'ammissibilità per ragioni connesse alla motivazione, esclude che l'ambito della predetta disposizione possa essere dilatato per effetto delle citate regole processuali concernenti la motivazione, utilizzando la "violazione di legge" di cui all'art. 606, comma 1, lett. c), e ciò sia perché la deducibilità per cassazione è ammissibile solo per la violazione di norme processuali "stabilite a pena di nullità, inutilizzabilità, inammissibilità o decadenza", sia perché la puntuale indicazione di cui alla lettera e) ricollega a tale limite ogni vizio motivazionale. D'altro canto, la riconduzione dei vizi di motivazione alla categoria di cui alla lettera c) stravolgerebbe l'assetto normativo delle modalità di deduzione dei predetti vizi, che limita la deduzione ai vizi risultanti "dal testo del provvedimento impugnato ovvero da altri atti del processo specificamente indicati nei motivi di gravame" (lett. e)), laddove, ove se fossero deducibili quali vizi processuali ai sensi della lettera c), in relazione ad essi questa Corte di legittimità sarebbe gravata da un onere non selettivo di accesso agli atti. Queste Sezioni Unite (Sez. U, n. 42792 del 31/10/2001, Policastro, Rv. 220092) hanno, infatti, da tempo chiarito che, nei casi in cui sia dedotto, mediante ricorso per cassazione, ai sensi dell'art. 606, comma 1, lett. c), cod. proc. pen., un error in procedendo, la Corte di cassazione è giudice anche del fatto e, per risolvere la relativa questione, può procedere all'esame diretto degli atti processuali, che resta, al contrario, precluso dal riferimento al testo del provvedimento impugnato contenuto nella lett. e) del citato articolo (oltre che dal normativamente sopravvenuto riferimento ad altri atti del processo specificamente indicati nei motivi di gravame), quando risulti denunziata la mancanza o la manifesta illogicità della motivazione".

5. Ancora, nel sesto (pag. 53) e nel settimo (pagg. 55 e 58) motivo di ricorso dell'Avv. Ricciuti si lamenta mancanza di motivazione rafforzata, concetto che, evidentemente, risulta erroneamente richiamato in relazione ad una doppia conforme affermazione di responsabilità, laddove pacificamente la giurisprudenza di questa Corte richiede tale motivazione nei soli casi di ribaltamento della sentenza di primo grado (cfr. ex multis, Sez. 6, n. 1129 del 16/10/2025, dep. 2026, D'Ambrosio, Rv. 289123-02; Sez. 6, n. 51898 del 11/07/2019, P. Rv. 278056-01, Sez. 5, n. 54300 del 14/09/2017, Banchero, Rv. 272082-01).

Analogamente è inammissibile il dedotto "travisamento del fatto" di cui a pag. 48 del ricorso dell'Avv. Ricciuti, avendo la giurisprudenza di legittimità da tempo chiarito che nel giudizio di legittimità è, piuttosto, deducibile il travisamento della prova con limiti ed ambiti ben delimitati in caso di doppia conforme affermazione di responsabilità. Ed invero, il vizio di travisamento della prova può essere dedotto con il ricorso per cassazione anche qualora le sentenze dei due gradi di merito siano conformi, sia nell'ipotesi in cui il giudice di appello, per rispondere alle critiche contenute nei motivi di gravame, abbia richiamato dati probatori non esaminati dal primo giudice, sia quando entrambi i giudici del merito siano incorsi nel medesimo travisamento delle risultanze probatorie acquisite in forma di tale macroscopica o manifesta evidenza da imporre, in termini inequivocabili, il riscontro della non corrispondenza delle motivazioni di entrambe le sentenze di merito rispetto al compendio probatorio acquisito nel contraddittorio delle parti (Sez. 4, n. 35963 del 03/12/2020, Tassoni, Rv. 28015501; Sez. 5, n. 48050 del 2/07/2019, S., Rv. 27775801). Ed è anche necessario che il ricorrente prospetti la decisività del travisamento nell'economia della motivazione (Sez. 6, n. 36512 del 16/10/2020, Villari, Rv. 280117-01).

Permane, al contrario, la non deducibilità, nel giudizio di legittimità, del travisamento del fatto, stante la preclusione per la Corte di cassazione di sovrapporre la propria valutazione delle risultanze processuali a quella compiuta nei precedenti gradi di merito (cfr. ex multis Sez. 4 n. 2763 del 12/12/2024, dep. 2025, Piran, non mass.; conf. Sez. 6, n. 25255 del 14/2/2012, Rv. n. 253099).

6. I fatti, per come ricostruiti dai giudici di merito attraverso l'escussione di testimoni, consulenti e periti e le acquisizioni documentali, per quello che rileva in questa sede di legittimità, sono incontestati nella loro scansione temporale.

In data (Omissis) Br.Fr. (nata nel (Omissis)) aveva contattato il proprio medico di medicina generale, dott.ssa Ca.Ma., lamentando forti dolori addominali e ripetuti episodi di vomito. Tale sanitario, dopo avere visitato la donna, le aveva prescritto dei farmaci (Plasil e Buscopan) che avevano eliminato il dolore. Stante, tuttavia, la persistenza del vomito per tutta la notte, la mattina seguente (ossia il 07/09/2017) aveva inviato la paziente al Pronto Soccorso dell'Ospedale (Omissis) di C, ove la stessa era stata visitata e dimessa nella stessa giornata con diagnosi di "algie addominali in coprostasi".

Intorno alle ore 18:45 della sera seguente (08/09/2017), dato il peggioramento della sintomatologia, la Br.Fr. era tornata al suddetto Pronto Soccorso, era stata visitata dal medico di turno (dott.ssa Ce., giudicata separatamente) ed era stata trasferita presso l'Ospedale Privato Accreditato "(Omissis)", con diagnosi di "subocclusione intestinale, coprostasi".

Giunta all'Ospedale (Omissis) alle ore 22:39, Br.Fr. era stata ricoverata nel reparto geriatria e visitata dal medico di turno dott. St.Ni., il quale aveva disposto digiuno e nutrizione parenterale, nonché il posizionamento di una sonda rettale (senza ottenere la fuoriuscita di gas intestinali) e di un clistere (senza ottenere alcuna evacuazione); St.Ni. aveva altresì disposto "RX clisma opaco" da eseguirsi in data 11/09/2017.

Durante la notte non erano stati segnalati episodi di nausea e/o vomito e la mattina del 09/09/2017 la paziente era stata visitata dalla dott.ssa Ts.Va. (subentrata nel turno), che l'aveva trovata "vigile, collaborante, con addome trattabile e sostanzialmente stabile" ed aveva proseguito la terapia in atto, mantenendo il digiuno e sostituendo il lassativo somministrato con altro lassativo di tipo osmotico. Gli esiti degli esami ematici avevano, tuttavia, evidenziato uno "squilibrio idroelettrolitico con ipopotassiemia, insufficienza renale ed alterazione dell'assetto coagulativo", inducendo la dott.ssa Ts.Va. a sospendere la terapia anticoagulante che la Br.Fr. stava assumendo per la prevenzione di complicanze della fibrillazione atriale da cui era affetta.

Alle ore 14:00 del 09/09/2017 era subentrato, quale medico di turno, il dott. Nw.Ud.

Alle ore 14:30 ed alle ore 15:00 del 09/09/2017 Francesca Br.Fr. aveva avuto due episodi di vomito fecale/caffeano, trattato con somministrazione di Levosulpiride ed alle ore 18:00 aveva avuto un terzo episodio di vomito con forte dolore alla schiena, trattato con antidolorifico.

Alle ore 18:30 dello stesso giorno la paziente aveva presentato allucinazioni ed agitazione psicomotoria ed alle ore 22:00 aveva avuto un ulteriore episodio di vomito, con addome teso e dolorabile alla palpazione.

A fronte del peggioramento delle condizioni cliniche, il dott. Nw.Ud. aveva inviato Br.Fr. al Pronto Soccorso dell'Ospedale (Omissis) di C per una "rivalutazione chirurgica".

La paziente aveva fatto ingresso al Pronto Soccorso alle ore 22:44, ove era apparsa "ipotesa, tachicardica e con scambi gassosi alterati"; dopo pochi minuti, però, aveva avuto un ulteriore episodio di vomito massivo, di tipo ematico e fecale, a cui era seguito l'arresto cardiocircolatorio ed il decesso, avvenuto alle ore 23:10 del (Omissis).

7. La condotta colposa ascritta a St.Ni. e Ts.Va., come già si anticipava, è consistita, secondo i giudici di merito, nel non aver adeguatamente gestito il quadro di subocclusione intestinale della paziente durante il ricovero presso la Casa di Cura "(Omissis)" di F (8-9 settembre 2017), omettendo i necessari presidi terapeutici e diagnostici (idonea reidratazione, posizionamento di sondino nasogastrico, richiesta tempestiva di valutazione chirurgica ed esami strumentali urgenti) e protraendo invece un approccio attendista non più giustificato.

In particolare, al Dr. St.Ni., in servizio la sera dell'8 settembre 2017, è stato contestato di aver sottovalutato la situazione disponendo solo un sondino rettale e un clistere (risultati inefficaci) e rinviando un esame radiologico contrastografico al lunedì successivo, senza attivare un chirurgo nonostante i referti radiologici e la doppia visita in Pronto Soccorso nei giorni precedenti suggerissero un'occlusione intestinale alta.

Alla Dr.ssa Ts.Va., in servizio la mattina seguente, è stato addebitato di aver a sua volta mantenuto il regime conservativo senza predisporre i doverosi interventi (digiuno, monitoraggio e terapia infusionale erano proseguiti ma senza alcuna escalation diagnostico-terapeutica), malgrado il persistere del blocco intestinale; il tutto fino al subentrare, nel pomeriggio del 9 settembre, del coimputato Dr. Nw.Ud., durante il cui turno si manifestavano i sintomi acuti poi evoluti nel decesso.

I giudici di merito hanno ritenuto provata la colpa professionale degli imputati, qualificata come imperizia nella gestione del quadro subocclusivo, e la sussistenza del nesso causale fra le omissioni loro ascritte e la morte della paziente. La Corte territoriale ha escluso l'applicabilità della causa di non punibilità di cui all'art. 590-sexies cod. pen., ritenendo che nel caso concreto non fossero state rispettate le raccomandazioni delle Linee Guida per il trattamento delle occlusioni intestinali, in quanto gli imputati omisero fondamentali interventi (reidratazione adeguata, sondino nasogastrico, trasferimento in struttura chirurgica) espressamente previsti in caso di approccio conservativo prolungato.

Dunque - va ribadito - concordemente i giudici del merito non hanno reputato le linee guida violate in quanto hanno ritenuto non contemplata dalle stesse la linea attendista, ma perché quest'ultima, pur contemplata, lo era se accompagnata da adeguata vigilanza e dall'effettuazione degli esami omessi.

8. Infondato, alla luce di quanto sin qui evidenziato, è il primo motivo del ricorso St.Ni. - Ts.Va. con cui, ribadendosi la tesi difensiva portata avanti in tutto il processo del rispetto da parte degli imputati delle linee guida n materia, ci si duole della mancata applicazione della causa di non punibilità di cui all'art. 590-sexies, comma 2, cod. pen.

L'esclusione è giustificata dal mancato rispetto delle linee guida, in quanto, per i giudici del gravame del merito, che hanno fatto proprie sul punto le indicazioni peritali, gli imputati "decidendo di sfruttare il limite massimo di 72 ore di osservazione dall'insorgere dei sintomi indicato nelle linee guida di Bologna del 2013 gli imputati non avevano attuato il giusto paradigma di gestione della paziente stabilito dalle medesime linee guida in caso di prolungamento dell'approccio conservativo, che comportava la stabilizzazione mediante reidratazione, la decompressione dell'intestino con posizionamento di sondino naso-gastrico, l'esatta valutazione dell'entità dell'ostruzione mediante somministrazione di mezzo di contrasto o esecuzione di TAC addome, nonché la vigile sorveglianza con rigido monitoraggio del decorso clinico, al fine di cogliere tempestivamente l'eventuale aggravamento dei sintomi" (pag. 3 della sentenza impugnata) per organizzare all'occorrenza l'eventuale trasferimento in struttura di livello superiore.

Già il giudice di primo grado, cui la sentenza impugnata ha prestato motivata adesione, aveva ricordato come, secondo i periti, i medici dell'Ospedale Quisisana avevano sottovalutato la storia clinica di Br.Fr. delle precedenti 48 ore (la donna non era riuscita ad alimentarsi dal 06/092017 ed aveva avuto ripetuti episodi di vomito) e non le avevano fornito un'adeguata reintegrazione dei liquidi e degli elettroliti persi (procedura della c.d. "fluid resuscitation", che prevedeva la somministrazione di 1.500-2.000 cc di liquidi in vena in 2-3 ore), limitandosi a somministrare 1.500 cc di liquidi nelle 24 ore, sotto forma di nutrizione parenterale (disposta dal dott. St.Ni.) rimasta invariata sebbene la paziente avesse ripreso a vomitare e l'esito degli esami di laboratorio avessero evidenziato una disidratazione (i valori dell'ematocrito la mattina del 9/9/2017 risultavano aumentati del 3,5% rispetto a quelli della sera del 8.9.2017).

I predetti medici, inoltre, durante il ricovero non si erano attivati per il posizionamento di un sondino naso-gastrico, che avrebbe deteso l'addome della paziente (attenuando i sintomi e favorendo l'eventuale risoluzione spontanea dell'occlusione), avrebbe ridotto il rischio di inalazione di materiale gastro-enterico nelle vie aeree nel corso degli episodi di vomito e sarebbe - in ogni caso - servito per stimare l'ammontare dei liquidi persi. E, ancora, nessuno dei sanitari aveva optato per far ripetere a Br.Fr. la radiografia dell'addome con mezzo di contrasto idrosolubile (Gastrografin) per bocca o sondino (mezzo che - se non fosse comparso nel colon entro 24 ore - avrebbe indicato con certezza l'occlusione totale, da risolvere chirurgicamente), né aveva sottoposto la paziente a TAC addome (esame che avrebbe consentito di accertare la natura dell'ostruzione e di valutare precocemente la soluzione chirurgica).

Infine, nonostante il peggioramento delle condizioni di Br.Fr., nessuno dei medici che l'aveva presa in cura - per imperita valutazione di tali condizioni - si era attivato per il suo trasferimento urgente presso una struttura qualificata alla gestione dalla sua situazione clinica;

Già il giudice di primo grado aveva fatto proprie le valutazioni dei periti, che avevano affermato che un'adeguata gestione della paziente, con terapia idratante, posizionamento di sondino naso-gastrico, monitoraggio delle condizioni cliniche con tempestivo trasferimento presso struttura di livello superiore, ovvero il rispetto di queste doverose condotte, richieste proprio dalle Linee Guida, avrebbe con elevata probabilità evitato, secondo i periti, il decesso fino al pomeriggio del 9.9.2017.

Pertanto, nel caso di specie i giudici di merito hanno fatto buon governo dei principi stabiliti dalla giurisprudenza di legittimità secondo cui, in tema di colpa medica, nella valutazione circa la ricorrenza o meno della causa di non punibilità ex art. 590 sexies cod. pen. la sentenza deve indicare se il caso concreto sia regolato da linee-guida o, in mancanza, da buone pratiche clinico-assistenziali, valutare il nesso di causa tenendo conto del comportamento Sa.Al.fico indicato dai predetti parametri, specificare di quale forma di colpa si tratti (se di colpa generica o specifica, e se di colpa per imperizia, o per negligenza o imprudenza), appurare se ed in quale misura la condotta del sanitario si sia discostata da linee-guida o da buone pratiche clinico-assistenziali (Sez. 4, n. 3721 del 09/01/2025 Rv. 287516-02).

Va chiarito e ribadito sul punto il dictum di S.U. 8770/2018 Ga.Ma.tti nel senso che la non punibilità ex 590-sexies opera solo se le linee guida sono state rispettate e adeguate al caso concreto; la "mera adesione" non basta se la situazione imponeva personalizzazione del trattamento. E, ancora di recente, Sez. 3 n. 40316 del 24/09//2024, S., non mass. ribadisce che le linee guida non sono vincolo assoluto, ma vanno integrate con le peculiarità del caso.

9. Infondato appare anche il secondo motivo del ricorso St.Ni.-Ts.Va. in quanto entrambi i giudici - diversamente da quanto opina il ricorrente - appaiono essersi correttamente relazionati con il sapere scientifico introdotto nel processo, e dunque con le consulenze tecniche di tutte le parti (PM, parti civili e difesa) e con la perizia collegiale già disposta dal giudice di primo grado.

Già il giudice di primo grado aveva dato articolatamente conto di quanto ritenuto dai consulenti del pubblico ministero (pag. 4), da quelli di parte civile (pag. 5) e delle argomentazioni con cui i consulenti della difesa erano giunti a conclusioni diverse (pag. 5). E del perché, in presenza di consulenze tecniche parimenti autorevoli, che pervenivano in merito all'individuazione dei profili di colpa medica in capo ai medici dell'ospedale (Omissis) che ebbero in cura Br.Fr. a conclusioni diametralmente opposte, il Tribunale avesse ritenuto opportuno effettuare un'ulteriore approfondimento della vicenda ed assumere ulteriori conoscenze scientifiche e tecniche utili ad elaborare il proprio apprezzamento avvalendosi a tal fine dell'ausilio di un collegio peritale dallo stesso nominato composto dal Dott. Ta.Ad., specialista in medicina legale, e dal dottor Sa.Al., specialista in medicina interna e cardiologia, già direttore di pronto soccorso e medicina di urgenza. E alle pagg. 6 e ss. aveva dato conto delle conclusioni cui erano giunti i periti, che avevano svolto la loro attività nel contraddittorio con gli altri consulenti, in particolare rispetto al corretto paradigma di gestione della paziente richiesto dalle linee guida in caso di prolungamento dell'approccio conservativo che gli odierni ricorrenti non avevano seguito.

Un management - come si legge a pag. 7 della sentenza di primo grado - che avrebbe imposto, innanzitutto, la stabilizzazione della paziente mediante l'idratazione, la decompressione dell'intestino mediante il posizionamento di un sondino naso gastrico, l'esatta valutazione dell'entità dell'ostruzione mediante somministrazione di mezzo di contrasto o esecuzione di un esame TC addome e, soprattutto, la vigile e proattiva sorveglianza della stessa da attuarsi attraverso un rigido monitoraggio, volto a seguirne con scrupolosa e puntuale attenzione il decorso clinico onde coglierne tempestivamente l'eventuale deterioramento dei sintomi.

Il Tribunale, non smentito in fatto da alcuna delle argomentazioni che pure in questa sede vengono riproposte, aveva in più passaggi sottolineato come i periti avessero concluso affermando che un'adeguata gestione della paziente nei termini anzidetti avrebbe consentito con elevata probabilità di evitare la morte della paziente fino al pomeriggio del giorno 9 settembre 2017.

Alle pagine 8 e seguenti il giudice di primo grado aveva poi fatto proprie le argomentazioni dei periti non senza confrontarle, come richiesto dalla giurisprudenza di legittimità con il restante sapere scientifico introdotto nel processo.

Avverso tale argomentazione il gravame del merito, così come l'odierno ricorso altro non fa che riproporre, come visto, quelle che erano state le tesi del consulente di parte in relazione falla correttezza dell'operato dei propri assistiti alla luce delle vigenti linee guida, senza in realtà confrontarsi criticamente con temi quali l'omessa idratazione, il mancato sondino naso gastrico, l'insufficiente vigilanza, etc. E a fronte di tali generiche argomentazioni la Corte territoriale non ha potuto fare altro (cfr. pagg. 18 e ss.) che ribadire in senso adesivo le argomentazioni del giudice di primo grado nel solco dell'insegnamento consolidato di legittimità secondo cui, in virtù del principio del libero convincimento del giudice e di insussistenza di una prova legale o di una graduazione delle prove, il giudice ha la possibilità di scegliere fra varie tesi, prospettate da differenti periti, di ufficio e consulenti di parte, quella che ritiene condivisibile, purché dia conto con motivazione accurata ed approfondita delle ragioni del suo dissenso o della scelta operata e dimostri di essersi soffermato sulle tesi che ha ritenuto di disattendere e confuti in modo specifico le deduzioni contrarie delle parti, sicché, ove una simile valutazione sia stata effettuata in maniera congrua in sede di merito, è inibito al giudice di legittimità di procedere ad una differente valutazione, poiché si è in presenza di un accertamento in fatto come tale insindacabile dalla Corte di Cassazione, se non entro i limiti del vizio motivazionale (Sez. 4, n. 5691 del 02/02/2016, Tettamanti, Rv. 265981; conf. Sez. 4, n. 34747 del 17/5/2012, Rv. 253512; Sez. 4, n. 45126 del 6/11/2008, Rv. 241907).

È vero che ancora recentemente è stato affermato che è viziata da difetto di motivazione la sentenza di appello che, a fronte di una pluralità di perizie sul medesimo oggetto disposte in sede di integrazione istruttoria, facesse esclusivo riferimento al contenuto di una sola di esse, recependone le conclusioni, posto che è necessario esporre le ragioni della scelta effettuata e scrutinare le tesi confutate, anche alla luce delle altre risultanze processuali, comprese le consulenze di parte, con cui deve essere confrontata la tesi recepita (Sez. 4, n. 3721 del 09/01/2025, palombo, Rv. 287516 - 01). Ma non è il caso che ci occupa, in quanto la Corte territoriale ha operato un corretto governo dell'affermato principio spiegando le ragioni della scelta della tesi dei periti, in quanto facente riferimento a studi clinici espressi dalla miglior scienza e perché maggiormente rispondente all'intero quadro delle emergenze probatorie.

10. Infondato è anche il terzo motivo di ricorso a firma dell'Avv. Ricciuti con cui si lamenta l'errata qualificazione giuridica del reato.

La censura involge la problematica della ricostruzione del nesso di causalità nelle ipotesi di reati omissivi impropri nel peculiare settore della colpa medica ove è frequente il coinvolgimento di più medici, anche di specializzazioni differenti, nella cura del paziente che pertanto assumono nei confronti di questo una posizione di garanzia. Può trattarsi di un intervento sincronico, o diacronico, con il susseguirsi dei sanitari coinvolti in momenti differenti, come nel caso di specie. Al fine di individuare la specifica responsabilità dei singoli medici intervenuti è stato elaborato il principio di affidamento, sulla base del quale ciascuno risponde nei limiti del proprio operato, potendo confidare sul fatto che gli altri sanitari intervenuti a loro volta operino nel rispetto delle leges artis.

Secondo il consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità in materia, con specifico riferimento ai reati omissivi impropri in ambito sanitario, sussiste il nesso di causa tutte le volte in cui risulti accertato, secondo il principio di controfattualità, condotto sulla base di una generalizzata regola di esperienza o legge scientifica, non solo che l'evento lesivo non si sarebbe verificato, ma anche che si sarebbe verificato in epoca posteriore o con minor intensità lesiva.

Per l'effettuazione di tale valutazione occorre verificare la specifica attività richiesta al sanitario coinvolto e che si assume idonea, se realizzata, a scongiurare l'evento lesivo con alto grado di credibilità razionale.

Per poter effettuare il giudizio controfattuale occorre conoscere non solo le informazioni scientifiche sulla patologia del paziente ma anche tutte le contingenze significative del caso concreto. In particolare, è stato specificato che, in tema di colpa nell'attività medico chirurgica, il meccanismo controfattuale, necessario per stabilire l'effettivo rilievo condizionante della condotta umana si deve fondare su affidabili informazioni scientifiche nonché sulle contingenze significative del caso concreto. E qualora vengano in considerazione le condotte di più garanti intervenuti in tempi diversi l'accertamento deve essere effettuato con riguardo alla singola posizione, verificando cosa sarebbe accaduto nel caso in cui la condotta dovuta da ciascuno dei garanti fosse stata tenuta, considerando altresì se la situazione di pericolo non si sia verificata per effetto del tempo o di un comportamento di successivi garanti (così Sez. 4, n. 1350 del 20/11/2019, dep. 2020, L. Rv. 277953-01 in una fattispecie in tema di colpa medica di tre sanitari che si erano succeduti nella cura di un bambino, deceduto per la perforazione dell'intestino conseguita all'effettuazione di un clisma opaco senza la previa necessaria idratazione, in cui la Corte ha annullato con rinvio la sentenza di condanna dei medici intervenuti prima di quello che aveva eseguito il predetto esame strumentale, per non avere verificato se essi avessero contribuito all'omessa idratazione del paziente, quale fosse il livello di disidratazione raggiunto in concomitanza con il loro intervento, e se i rischi connessi alla disidratazione si fossero aggravati in considerazione della decisione, presa da altri medici, di sottoporre il paziente al clisma opaco; Sez. 4, n. 6405 del 22/01/2019, B. Rv. 275573-02 in una fattispecie in tema di colpa medica di tre sanitari succedutisi nel turno per il decesso di un neonato in conseguenza di un "distress" respiratorio, in cui la Corte ha annullato con rinvio la sentenza che aveva qualificato come inadeguata e imprudente la condotta dei tre imputati, senza distinguere le condotte di ciascuno Sez. 4 n. 32241 del 20/04/2022, C., non mass.).

Il tema, dunque, come fondatamente rileva il difensore ricorrente, non è quello della cooperazione colposa. Perché entrambi i giudici di merito hanno motivato con riferimento al succedersi di condotte colpose indipendenti. Per la Corte territoriale (pag. 25) " è irrilevante (al fine di escludere la responsabilità degli imputati) che gli stessi fossero o meno consapevoli delle condotte colpose di Ce. Angela, avendo i medesimi imputati posto in essere condotte colpose di per sé idonee a determinare l'evento".

E su tali aspetti si è snodato il contraddittorio, sia processuale che tecnico-scientifico, con piena esplicazione del diritto di difesa.

Peraltro, la giurisprudenza di legittimità ha anche chiarito che finanche, in caso di lavoro in "equipe" e, più in generale, di cooperazione multidisciplinare nell'attività medico-chirurgica - che non è il caso che ci occupa- l'accertamento del nesso causale rispetto all'evento verificatosi deve essere compiuto con riguardo alla condotta ed al ruolo di ciascuno, non potendosi configurare aprioristicamente una responsabilità di gruppo (così Sez. Sez. 4, n. 30626 del 12/02/2019, Alberti, Rv. 276792-01 in una fattispecie in cui, in applicazione del principio, la Corte ha annullato con rinvio la sentenza che aveva affermato la responsabilità di due medici che avevano sottoposto la stessa paziente ad una serie di interventi gastroenterologici, uno dei quali eseguito con modalità gravemente imperite, che si erano rivelati inadeguati ad arrestare il processo peritonitico, senza distinguere le responsabilità di ciascuno in relazione alla specifica condotta del singolo).

Dunque, in casi come quello in esame ogni sanitario risponde per il proprio segmento - e dunque occorre verificare, per ciascun medico, cosa sarebbe accaduto se avesse tenuto la condotta dovuta nel proprio "slot" (controfattuale individualizzato) - ma resta il dovere da parte dei garanti successivi di intervenire su errori evidenti e non settoriali commessi da chi l'ha preceduto.

In ogni caso, costituisce ius receptum che per aversi cooperazione nel delitto colposo, non è necessaria la consapevolezza della natura colposa dell'altrui condotta, essendo sufficiente la coscienza dell'altrui partecipazione nello stesso reato, intesa come consapevolezza, da parte dell'agente, del fatto che altri soggetti sono investiti di una determinata attività, con una conseguente interazione rilevante anche sul piano cautelare, nel senso che ciascuno è tenuto a rapportare prudentemente la propria condotta a quella degli altri soggetti coinvolti (così Sez. 4, n. 25846 del 26/03/2019, Santini, Rv. 276581-01 in una fattispecie relativa a lesioni gravissime riportate da un neonato per il ritardo nell'esecuzione di un parto cesareo, in cui la Corte ha ritenuto immune da censure la sentenza che aveva affermato la responsabilità dei due medici di guardia che, in quanto impegnati anche in altri incombenti chirurgici e ambulatoriali, avevano omesso di coordinarsi adeguatamente tra loro, così determinando una interruzione nel monitoraggio e nella assistenza della partoriente, risultata causalmente efficiente ai fini della verificazione del danno).

Ebbene, le sentenze di merito mostrano di avere proceduto correttamente ad un'analisi differenziata delle singole condotte, il che palesa l'infondatezza delle doglianze sul punto.

Questa Corte di legittimità ha anche chiarito - con una giurisprudenza pienamente conferente con il caso in esame - che risponde di omicidio colposo per imperizia, nell'accertamento della malattia, e per negligenza, per l'omissione delle indagini necessarie, il medico che, in presenza di sintomatologia idonea a porre una diagnosi differenziale, rimanga arroccato su diagnosi inesatta, benché posta in forte dubbio dalla sintomatologia, dalla anamnesi e dalle altre notizie comunque pervenutegli, omettendo così di porre in essere la terapia più profittevole per la salute del paziente (così Sez. 4, n. 26906 del 15/05/2019, Hijazi, Rv. 276341-01 in tema di omicidio colposo, in cui la Corte ha ritenuto esente da censure la sentenza che aveva affermato la responsabilità del medico che, visitando un paziente che riferiva dolori addominali alla fossa iliaca sinistra, aveva proceduto solo ad un esame obiettivo, limitandosi agli accertamenti strumentali di base, con somministrazione di terapia medica per via endovenosa a mero scopo analgesico e dimissioni, senza considerare l'ipotesi di aneurisma aortico, riscontrabile con una semplice ecografia; conf. ex multis. Sez. 4, n. 39018 del 27/09/2022, Dongarrà, non mass.; Sez. 4, n. 34729 del 12/07/2011, R., Rv. 251348-01 in tema di omessa prescrizione e somministrazione di terapia anticoagulante, conseguente all'omissione di semplici esami di accertamento, ritenuti doverosi in considerazione dell'esito di una radiografia toracica praticata al paziente poi deceduto). E per consolidata giurisprudenza di legittimità, l'errore diagnostico si configura non solo quando, in presenza di uno o più sintomi di una malattia, non si riesca a inquadrare il caso clinico in una patologia nota alla scienza o si addivenga a un inquadramento erroneo ma anche qualora si ometta, di eseguire o disporre controlli e accertamenti doverosi, ai fini di una corretta formulazione della diagnosi. D'altronde, allorché il sanitario si trovi di fronte a una sintomatologia idonea a condurre alla formulazione di una diagnosi differenziale, la condotta è colposa allorquando non si proceda alla stessa e ci si mantenga invece nell'erronea posizione diagnostica iniziale (Sez. 4, n. 46412 del 28/10/2008, Rv. 242250; conf, Sez. 4, n. 47748/2018 non mass.).

11. In ordine al possibile affidamento circa l'operato dei precedenti garanti va sottolineato che qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché non svolta contestualmente, ogni sanitario - compreso il personale paramedico - è tenuto, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, all'osservanza degli obblighi derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico, senza che possa invocarsi il principio di affidamento da parte dell'agente che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché la sua responsabilità persiste in base al principio di equivalenza delle cause, salva l'affermazione dell'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che presenti il carattere di eccezionalità ed imprevedibilità (così Sez. 4, n. 30991 del 06/02/2015, P, Rv. 264315-01, che, in applicazione del principio, ha confermato la sentenza di condanna nei confronti degli infermieri e dell'anestesista per le lesioni occorse alla vittima, la quale, in attesa di essere sottoposta ad intervento chirurgico, era stata posizionata sul lettino operatorio ed era stata girata sul lato, senza tuttavia essere legata, ed in tale posizione le era stata somministrata l'anestesia, a causa della quale, sopravvenuto lo stato di incoscienza, era caduta dal letto).

In tema di causalità, non può parlarsi di affidamento in casi come quello in esame quando colui che si affida sia in colpa per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso determinate condotte e, ciò nonostante, confidi che altri, che gli succede nella stessa posizione di garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio alla omissione, con la conseguenza che qualora, anche per l'omissione del successore, si produca l'evento che una certa azione avrebbe dovuto e potuto impedire, esso avrà due antecedenti causali, non potendo il secondo configurarsi come fatto eccezionale, sopravvenuto, sufficiente da solo a produrre l'evento (così Sez. 4, n. 692 del 14/11/2013, dep. 2014, R. Rv. 258127-01 che, in applicazione del principio, ha confermato la sentenza di condanna per omicidio colposo di due medici ospedalieri che, succedendosi temporalmente nel turno ospedaliero, avevano entrambi disposto esami cardiologici su di una donna in stato di gravidanza avanzata, ricoveratasi a seguito di rottura prematura delle membrane, ed, avendo verificato valori che dimostravano una sofferenza del feto, e non avevano provveduto ad effettuare un tempestivo parto cesareo ed avevano, quindi, cagionato il decesso del neonato per sofferenza anossica cerebrale).

Più recentemente è stato ribadito che, in tema di colpa professionale, qualora ricorra l'ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché non svolta contestualmente, non può invocare il principio di affidamento il sanitario che non abbia osservato una regola precauzionale su cui si innesti l'altrui condotta colposa, poiché, allorquando il garante precedente abbia posto in essere una condotta colposa che abbia avuto efficacia causale nella determinazione dell'evento, unitamente alla condotta colposa del garante successivo, persiste la responsabilità anche del primo in base al principio di equivalenza delle cause, a meno che possa affermarsi l'efficacia esclusiva della causa sopravvenuta, che deve avere carattere di eccezionalità ed imprevedibilità (così Sez. 4, n. 24895 del 12/05/2021, Sonaglioni, Rv. 281487-01 che, in applicazione di tale principio ha ritenuto immune da censure la sentenza che aveva ritenuto responsabile del reato di lesioni colpose il medico del Pronto Soccorso che, a fronte di un sospetto di meningite, senza prescrivere al paziente la terapia antibiotica come disposto dalle linee guida, si era rivolto per un consulto specialistico al neurologo, il quale aveva tardivamente prescritto tale terapia).

12. Infondati sono anche il quarto e il quinto motivo del ricorso a firma dell'Avv. Ricciuti, in quanto dal tessuto motivazionale della sentenza impugnata, emerge in maniera evidente come i giudici del gravame del merito abbiano ritenuto completo il materiale istruttorio a loro disposizione, anche dal punto d vista scientifico, risultando non necessario ogni ulteriore approfondimento scientifico, che peraltro lo stesso ricorrente riconosce di non avere esplicitamente richiesto con il proprio atto di appello.

Ciò nel solco della giurisprudenza di questa Corte di legittimità che ha in più occasioni evidenziato la natura eccezionale dell'istituto della rinnovazione dibattimentale di cui all'art. 603 cod. proc. pen. ritenendo, conseguentemente, che ad esso possa farsi ricorso, su richiesta di parte o d'ufficio, solamente quando il giudice lo ritenga indispensabile ai fini del decidere, non potendolo fare allo stato degli atti (Sez. 2, n. 677 del 10/10/2014 dep. 2015, Di Vincenzo, Rv. 261556; Sez. 2, n. 41808 del 27/09/2013, Mongiardo, Rv. 25696801; Sez. 2, n. 3458 del 1/12/2005, dep. 2006, Di Gloria, Rv. 23339101) precisando, altresì, che, considerata tale natura, una motivazione specifica è richiesta solo nel caso in cui il giudice disponga la rinnovazione, poiché in tal caso deve rendere conto del corretto uso del potere discrezionale derivante dalla acquisita consapevolezza di non poter decidere allo stato degli atti, mentre in caso di rigetto è ammessa anche una motivazione implicita, ricavabile dalla stessa struttura argomentativa posta a sostegno della pronuncia di merito, nella quale sia evidenziata la sussistenza di elementi sufficienti per una valutazione in senso positivo o negativo sulla responsabilità, con la conseguente mancanza di necessità di rinnovare il dibattimento (Sez. 6, n. 11907 del 13/12/2013, dep. 2014, Coppola, Rv. 259893-01; Sez. 6, n. 30774 del 16/07/2013, Trecca, Rv. 25774101; Sez. 3, n. 24294 del 07/04/2010, D.S.B., Rv. 24787201; Sez. 4, n. 47095 del 2/12/2009, Rv. 245996; Sez. 2, n. 41808 del 27/9/2013, Mongiardo, Rv. 256968).

Come più volte chiarito da questa Corte di legittimità, la mancata rinnovazione in appello dell'istruttoria dibattimentale può essere censurata soltanto -il che nel caso che ci occupa non è avvenuto- qualora si dimostri l'esistenza, nell'apparato motivazionale posto a base della decisione impugnata, di lacune o manifeste illogicità, ricavabili dal testo del medesimo provvedimento e concernenti punti di decisiva rilevanza, le quali sarebbero state presumibilmente evitate provvedendosi all'assunzione o alla riassunzione di determinate prove in appello (Sez. 2, n. 677 del 10/10/2014, dep. 2015, Di Vincenzo, Rv. 261556; Sez. 6, n. 1256 del 28/11/2013, dep. 2014, Rv. 258236).

13. Infondato è anche il sesto motivo del ricorso St.Ni. - Ts.Va.

Nemmeno la questione del nesso causale, nei reati omissivi impropri di cui si censura la valutazione di sussistenza da parte dei giudici, può ritenersi fondata.

Ciò perché le sentenze di merito, e in ultimo quella impugnata, hanno affrontato il tema del nesso di causa dando precipuo rilievo, al di là dei contrasti sulla causa ultima della morte di cui si dà conto a pag. 3 della sentenza impugnata, rispetto ai quali è stato ritenuto dirimente l'esito della perizia collegiale, ai comportamenti omessi dai singoli medici succedutisi nelle cure della Br.Fr. (cfr. pag. 25 della sentenza impugnata).

E se è vero che sul punto i principi elaborati dalla giurisprudenza di legittimità, sono molto rigorosi, è vero anche che il coefficiente di probabilità qualificata, che deriva anche dall'esito del giudizio controfattuale, non può prescindere dall'analisi delle peculiarità del caso concreto (cfr. Sez. 4 sent. n. 547 del 09/10/2024 dep. 2025, V., non mass.). Il che nel caso in esame appare essere avvenuto.

Per sostenere adeguatamente la ricorrenza del nesso causale tra il comportamento omissivo e l'evento- morte, la Corte d'Appello ha richiamato la pag. 74 della relazione peritale del 12/06/2023 elaborata dai periti Ta.Ad. e Sa.Al., dalla quale si evince in termini chiari che se la paziente fosse stata idratata, monitorata e trasferita ad una struttura di livello superiore la stessa "con elevata probabilità" non sarebbe deceduta.

Occorre, infatti, ricordare che la morte è intervenuta a causa di una fibrillazione ventricolare che, se tempestivamente trattata con adeguata idratazione non si sarebbe verificata. Il perito, sentito in udienza ha affermato: "è morta perché il cuore non ha ricevuto qualcosa che doveva ricevere" (Il richiamo dei giudici del merito è a pag. 20 del verbale di udienza del 12/09/2023).

Le plurime censure articolate con il motivo di ricorso in esame, con cui si deducono gravi vizi di motivazione che comprometterebbero la tenuta logica della sentenza non si confrontano affatto con la completezza e coerenza dell'apparato argomentativo, che, lungi dall'essere illogico, risulta immune dai plurimi vizi motivazionali dedotti dal ricorrente. In realtà, e a ben guardare, i sub- motivi sollevati dal ricorrente o sono del tutto generici ed aspecifici (es. 6.9) e dunque privi della capacità di sollecitare un'adeguata risposta dai giudici della legittimità, oppure si riferiscono a profili di merito, limitandosi a suggerire una diversa interpretazione dei fatti, alternativa a quella già effettuata dai giudici di primo e secondo grado.

14. Infondato è anche il settimo motivo del ricorso St.Ni. - Ts.Va., che riguarda la supposta disparità di trattamento, derivante dall'assoluzione della coimputata Ce. in sede di giudizio abbreviato.

Il quadro contraddittorio emerso, insufficiente a sostenere un'affermazione di responsabilità del medico del (Omissis), è stato considerato dalla Corte d'Appello non estendibile ai coimputati in ragione della ritenuta diversità ed indipendenza della posizione della Ce.. Tale affermazione è parsa ai ricorrenti inidonea a giustificare il diverso esito processuale tra gli imputati.

In realtà, come rileva correttamente la Corte territoriale, la scelta del giudizio abbreviato implica un approfondimento diverso delle risultanze investigative, rispetto a quello che si verifica nel dibattimento. Inoltre, la condotta doverosa, di cui nell'originaria imputazione si rimproverava anche alla Ce. la colposa omissione, è intervenuta in un momento diverso e molto anticipato, rispetto al quadro patologico successivamente delineatosi a causa della seria ingravescenza dello stato di salute della paziente, che l'ha poi condotta alla morte.

Come rileva la sentenza impugnata a pag. 18: "la sentenza di assoluzione di Ce. è stata emessa in esito a giudizio abbreviato e quindi sulla base di un compendio probatorio molto più limitato rispetto a quello emerso a seguito dell'ampia istruttoria dibattimentale svolta nel presente giudizio. Peraltro, il fatto storico (relativo al decesso di Br.Fr.) è stato ricostruito nello stesso modo nella suddetta sentenza n. 168/2019 e nell'impugnata sentenza, mentre la diversa valutazione della condotta di Ce. effettuata dal GUP e dai periti esaminati nel presente giudizio è frutto degli approfonditi accertamenti da questi ultimi effettuati. Non è prospettabile, pertanto, alcun contrasto tra quanto affermato nella citata sentenza n. 168/2019 (nonché nella sentenza della Corte d'Appello che l'ha confermata) e quanto affermato nell'impugnata sentenza (nonché nelle conclusioni dei periti esaminati in dibattimento)".

Un argomentare siffatto è perfettamente coerente con il consolidato orientamento della giurisprudenza di legittimità secondo cui il concetto di inconciliabilità fra sentenze irrevocabili di cui all'art. 630, comma 1, lett. a), cod. proc. pen., deve essere inteso con riferimento ad una oggettiva incompatibilità tra i fatti storici stabiliti a fondamento delle diverse sentenze, non già alla contraddittorietà logica tra le valutazioni operate nelle due decisioni; ne consegue che gli elementi in base ai quali si chiede la revisione devono essere, a pena di inammissibilità, tali da dimostrare, se accertati, che il condannato deve essere prosciolto e, pertanto, non possono consistere nel mero rilievo di un contrasto di principio tra due sentenze che abbiano a fondamento gli stessi fatti (Sez. 1, n. 8419 del 14/10/2016 dep. 2017, Mortola, Rv. 269757-01; conf. Sez. 1, n. 10515 del 19/12/2025, dep. 2025, Moroncini, non mass.).

La revisione per contrasto di giudicati è, quindi, ammessa quando la sentenza della quale si chiede la revisione abbia accertato "fatti" inconciliabili con quelli ritenuti da altra sentenza, mentre non sono compresi nella categoria degli eventi che giustificano la revisione le diverse valutazioni "in diritto" concernenti gli stessi fatti, dato che in tale caso si rimetterebbe in discussione una decisione coperta dal giudicato (Sez. 6, n. 16477 del 15/02/2022, Frisullo, Rv. 283317-01).

La giurisprudenza di legittimità ha ritenuto di escludere dall'area della revisione tutti gli eventi valutativi e, dunque, anche le divergenze generate dalla valutazione di compendi probatori differenti in ragione della diversità del rito: è stato, infatti, affermato che non è invocabile la revisione, ex art. 630, comma 1, lett. a) cod. proc. pen., della sentenza di applicazione della pena sul presupposto dell'intervenuta successiva sentenza di assoluzione all'esito di giudizio ordinario nei confronti del coimputato non patteggiante, diverso essendo il criterio di valutazione proprio dei due riti, di per sé tale da condurre fisiologicamente ad esiti opposti (Sez. 3, n. 23050 del 23/04/2013, Mattioli, Rv. 256169).

15. Manifestamente infondato è l'ottavo motivo, del tutto generico ed aspecifico, del ricorso St.Ni. - Ts.Va. riguardante il principio del ragionevole dubbio, applicabile, secondo il ricorrente, quando la globalità del quadro probatorio presenti elementi di incertezza decisivi, e che si sostiene non sarebbe stato correttamente interpretato dai giudici di merito, in quanto la presenza di spiegazioni alternative ragionevoli, compatibili con l'innocenza, avrebbe dovuto precludere la condanna degli imputati.

Ancora una volta, come si evince dalla mera lettura della doglianza, per quanto precisa e doviziosa, la stessa è infondata e non si attaglia affatto al provvedimento impugnato, che è connotato da chiarezza, logicità e assoluta coerenza, quanto alla motivazione che attiene alla responsabilità dei medici St.Ni. e Ts.Va.

16. Passando al ricorso proposto nell'interesse di Nw.Ud., l'unico motivo proposto è infondato.

Nell'interesse del terzo e ultimo medico succedutosi nelle cure alla Br.Fr., in questa sede viene riproposta la linea difensiva che ha caratterizzato per tale imputato l'intero processo.

La tesi è che l'imputato sarebbe succeduto nella posizione di garanzia solo alle 15 (o quanto meno dopo le 14,30 quando, quale medico di guardia, veniva allertato dal fatto che la paziente aveva avuto un episodio di vomito) e che, visto quanto affermato dai periti, che in dibattimento avevano individuato nelle 15-16 una sorta di "momento di non ritorno" passato il quale qualunque iniziativa per salvare la persona offesa sarebbe stata vana, non vi sarebbe alcun rapporto di causa-effetto tra i comportamenti colposi eventualmente tenuti dal Dr. Nw.Ud. e la morte della paziente.

Sostiene la Difesa del ricorrente che, secondo la tesi dei consulenti del Tribunale estense fatta propria dalla Corte territoriale, la mancata attuazione della procedura di gestione prevista dalle linee Guida Bologna 2013 ed in particolare la mancata reidratazione della persona offesa Br.Fr., pur se eseguita, non avrebbe compensato l'alterazione idroelettrica causata dall'occlusione intestinale come prima causa che ha determinato la morte attraverso una cascata di complicazioni. Secondo il perito - osserva il ricorrente - la cd. "fluid resuscitation" andava fatta secondo il protocollo delle Linee Guida Bologna 2013 anche in situazione di urgenza, ma ovviamente cum grano salis non in un'ora, bensì in un arco temporale più ampio.

Il difensore ricorrente lamenta che la Corte territoriale avrebbe omesso sul punto un corretto giudizio controfattuale.

La doglianza è infondata.

In primis, non è dato di comprendere perché il difensore ricorrente richiama in più parti del proprio ricorso le ore 15 come momento di presa in carico della paziente da parte del proprio assistito.

Come ricordano i giudici del merito (cfr. le pagg. 23 e 27 della sentenza impugnata), invece, il turno di guardia del dr. Nw.Ud. è cominciato alle 14. Ed è a tale ora che va fissata la presa in carico della paziente, con l'assunzione della relativa posizione di garanzia, e la prima sottovalutazione, comune ai colleghi, di una situazione che si palesava da monitorare con grande attenzione, alla luce di quanto accaduto nei giorni precedenti. Ed invero, come osserva la Corte territoriale a pag. 27 della sentenza impugnata, già a questo punto dalla cartella clinica della Br.Fr., che il medico subentrante avrebbe dovuto immediatamente valutare "risultava chiaramente la sua omessa idratazione... con conseguente necessità di immediata idratazione ed immediato trasferimento presso una struttura sanitaria di livello superiore". Poi, a differenza di quanto accaduto per i propri colleghi - sono sopraggiunti, ad attestare l'ingravescenza della paziente, gli episodi di vomito (come si legge a pag. 23 della sentenza impugnata "alle ore 14:30 ed alle 15:00 del 9.9.2017 Br.Fr. ha avuto due episodi di vomito e l'orario delle 15:30 risultante dal diario medico, ove peraltro è indicato un solo episodio di vomito, attiene verosimilmente al momento in cui Nw.Ud. ha effettuato l'annotazione), trattati con somministrazione di Levosulpiride; e alle ore 18:00 ha avuto un terzo episodio di vomito con forte dolore alla schiena, trattato con antidolorifico". Alle ore 18:30 dello stesso giorno Br.Fr. ha poi presentato allucinazioni ed agitazione e alle ore 22:00 ha avuto un ulteriore episodio di vomito, con addome teso e dolorabile alla palpazione.

Solo otto ore dopo l'inizio del proprio turno di guardia, a fronte del peggioramento delle condizioni cliniche, il dott. Nw.Ud. ha inviato Br.Fr. al Pronto Soccorso dell'Ospedale (Omissis) di C per una "rivalutazione chirurgica", ove la paziente ha fatto ingresso alle ore 22:44 e dove - lì si, quando ormai non c'era più nulla da fare - ha avuto un episodio di vomito massivo, di tipo ematico e fecale, a cui sono seguiti uno shock cardiocircolatorio, un ulteriore episodio di vomito ed il decesso, avvenuto alle ore 23:10 del (Omissis).

Ciò nonostante, come si diceva, il Dr. Nw.Ud. sostiene che, almeno dalle 15, non c'era più il tempo sufficiente perché egli potesse fare qualcosa. E invoca un corretto giudizio controfattuale nel senso più volte precisato da questa Corte di legittimità per cui, in tema di nesso di causalità, l'accertamento, in caso di condotta omissiva, deve essere effettuato mediante un preliminare giudizio cd. esplicativo, afferente alla ricostruzione, con certezza processuale, di ciò che è accaduto sul piano naturalistico e un successivo giudizio cd. controfattuale, implicativo o predittivo, volto ad accertare se la condotta doverosa omessa, ove tenuta, avrebbe potuto impedire l'evento, (cfr. ex multis, Sez. 4, n. 36942 del 18/092024, Concilio, Rv. 287001-01; Sez. 4, n. 416 del 12/11/2021, dep. 2022, Castriotta, Rv. 282559-01).

Per operare un corretto giudizio controfattuale occorre, dunque, partire, tenendo conto delle peculiarità del caso concreto, dai comportamenti doverosi colposamente omessi che sono stati attribuiti all'imputato.

Ebbene, come si evince chiaramente dal capo d'imputazione, al Dr. Nw.Ud. viene, in primis, imputato di avere "sottovalutato il quadro presentatosi ai colleghi che lo precedevano", poi, più specificamente "di avere sottovalutato un episodio di vomito caffeano-fecaloide collocato alle ore 14.30" (in realtà, come si è in precedenza detto, gli episodi erano stati due), e di avere "omesso di chiedere valutazione chirurgica ed il trasferimento presso l'ospedale (Omissis) nell'immediatezza, proseguendo nell'osservazione per ulteriori 8 ore, anche di fronte ad ulteriori e successivi episodi di vomito di materiale comunque anomalo, così determinando l'irreversibile aggravamento delle condizioni di salute della donna".

Come si vede, diversamente da quanto si sostiene in ricorso - ove ci si concentra esclusivamente sulla c.d. "fluid resuscitation" e sulla tempistica in cui questa andava realizzata per poter essere efficace, le omissioni da valutare in sede di giudizio controfattuale sono plurime.

Dunque, ci si deve domandare non solo cosa sarebbe accaduto dando per realizzata ed avviata la procedura di massiva reidratazione, ma anche dando per realizzati il consulto con il chirurgo e, soprattutto, l'immediato trasferimento al pronto soccorso dell'ospedale pubblico, dotato di presidi terapeutici evidentemente più adeguati ad un'emergenza come quella ormai in atto.

E tale giudizio controfattuale dal tessuto complessivo della motivazione della sentenza impugnata emerge essere stato correttamente effettuato.

Va aggiunto, peraltro, che, anche in relazione alla "fluid resuscitation", al di là delle precisazioni temporali offerte in dibattimento, le sentenze di merito danno conto che, in primis, i periti del Tribunale, al punto 7 delle conclusioni della relazione del 12/06/2023 affermano testualmente: "Relativamente al nesso causale tra le condotte imperite degli imputati e il decesso della Br.Fr., riteniamo che un'adeguata gestione medica della paziente che include una terapia idratante, il posizionamento del sondino naso gastrico, adeguato monitoraggio ed osservazione delle condizioni cliniche con trasferimento tempestivo presso struttura di livello superiore avrebbe consentito con elevata probabilità di evitare la morte della paziente fino al pomeriggio del giorno 9 settembre 2020" (il richiamo è alle pagg. 73-74 della relazione in data 12/06/2023 a firma dei periti Ta.Ad. e Sa.Al.). Nella motivazione della sentenza impugnata, infatti, la Corte territoriale (pag. 30) afferma testualmente: "In particolare, il perito Sa.Al. ha riferito che Br.Fr. "è morta perché il cuore non ha ricevuto qualcosa che doveva ricevere... il cuore non ha ricevuto liquidi a sufficienza (.) quindi probabilmente un'adeguata idratazione iniziata a quell'ora avrebbe comunque evitato una fibrillazione ventricolare"".

Secondo la logica motivazione dei giudici del gravame del merito tali affermazioni costituiscono la prova della sussistenza del nesso causale perché un'adeguata idratazione, se iniziata anche alle 15:00-16:00 ("a quell'ora") del pomeriggio del 9 settembre 2017 avrebbe evitato la morte della paziente con "elevata probabilità". Invece, per ben otto ore ancora, l'odierno ricorrente non fece nulla.

17. Dunque, conclusivamente, la Corte territoriale ha già risposto - con una motivazione logica e congrua, oltre che corretta in punto di diritto, con cui in concreto il ricorrente non si confronta criticamente - a tutte le doglianze riproposte in questa sede.

In particolare, le deduzioni in punto di nesso di causalità, del tutto sovrapponibili a quelle odierne - sono state motivatamente ritenute infondate (cfr. pagg. 30-31 della sentenza impugnata) sul rilievo che i periti hanno accertato che, se Nw.Ud. avesse immediatamente idratato Br.Fr. ed avesse immediatamente disposto il suo trasferimento presso adeguata struttura sanitaria entro le ore 16:00 del 9/9/2017 (quindi nelle due ore dalla presa in carico della paziente), il suo decesso sarebbe stato evitato ed in specie sarebbe stato evitato "con elevata probabilità".

Viene ricordato in sentenza che, in particolare, il perito Sa.Al. ha riferito che Br.Fr. "è morta perché il cuore non ha ricevuto qualcosa che doveva ricevere... il cuore non ha ricevuto liquidi a sufficienza... quindi probabilmente un'adeguata idratazione iniziata a quell'ora avrebbe comunque evitato una fibrillazione ventricolare".

Viene anche evidenziato che "il rischio di intervento chirurgico non fa venire meno il nesso causale, poiché l'intervento chirurgico era solo un'eventualità, sia pure molto probabile per la natura meccanica dell'occlusione "e che "meramente congetturale è l'assunto... secondo cui, se Nw.Ud. alle ore 15:00 del 9.9.20 17 avesse adeguatamente idratato la paziente e ne avesse disposto l'immediato trasferimento in struttura sanitaria di livello superiore, Br.Fr. sarebbe deceduta a causa di "edema polmonare"; tale assunto, infatti, è smentito dalle conclusioni dei periti, i quali hanno evidenziato - in specie - che la "fluid resuscitation" va effettuata anche in situazione di urgenza e vi è un "protocollo di reidratazione" che tiene conto anche dei problemi cardiaci dei pazienti" (il richiamo della Corte territoriale è alle dichiarazioni del perito Sa.Al. di cui a pag. 28 della trascrizione del verbale di udienza del 12/09/2023).

Dunque, immune rispetto alle censure proposte è la conclusione dei giudici del gravame del merito secondo cui, anche a voler avere come punto di riferimento le ore 15 (ma si è evidenziato che così non è), non vi è prova che le condizioni di Br.Fr. fossero a quel punto irreversibili.

18. I reati per cui, si procede non erano prescritti all'atto dell'emanazione della sentenza impugnata, e non lo sono nemmeno oggi, in quanto, commessi nel settembre 2017, ricadono sotto le previsioni della c.d. Riforma Orlando che, per tutti i reati commessi dopo la sua entrata in vigore (3 agosto 2017) e fino al 31 dicembre 2019, data successivamente alla quale l'intera disciplina è stata innovata dalla legge 27 settembre 2021, n. 134 ha introdotto un termine di sospensione decorrente dalla data di scadenza del termine per il deposito della motivazione della sentenza di condanna di primo grado, anche se emessa in sede di rinvio, sino alla pronuncia del dispositivo della sentenza che definisce il grado successivo di giudizio, per un tempo comunque non superiore a un anno e sei mesi e un'ulteriore sospensione, sempre per un tempo comunque non superiore a un anno e sei mesi, dal termine previsto dall'articolo 544 del codice di procedura penale per il deposito della motivazione della sentenza di condanna di secondo grado, anche se emessa in sede di rinvio, sino alla pronuncia del dispositivo della sentenza definitiva. (cfr. sul punto Sez. U, n. 20989 del 12/12/2024, dep. 2025, Polichetti, Rv. Rv. 288175-01).

19. Al rigetto dei ricorsi consegue, ex lege, la condanna dei ricorrenti al pagamento delle spese del procedimento e alla rifusione alle parti civili costituite delle spese di rappresentanza ed assistenza nel presente grado di legittimità, liquidate come in dispositivo.

P.Q.M.

Rigetta i ricorsi e condanna i ricorrenti al pagamento delle spese processuali, nonché alla rifusione delle spese sostenute dalle parti civili Ga.Ma., Ga.Ma., Ga.Al., Be.Va., Ga.Gi., Ga.De., Ga.Ir., Sg.Ma. e La.Om. che determina in Euro ottomila, oltre accessori come per legge.

Così deciso in Roma il 25 marzo 2026.

Depositata in Cancelleria il 10 aprile 2026.